糖尿病合并高血压的流行病学和发病机制.doc

. .. 糖尿病合并高血压的流行病学和发病机制 第一节 糖尿病“高血压”的定义 糖尿病和高血压是西方人群最常见的疾病，而且这两种疾病常共存。早在60多年前，就发现在糖尿病人群中高血压发生率增加。继之发现，在糖尿病人群中，高血压发生率是非糖尿病人群的2倍，尽管发生率取决于高血压的定义。常采用的高血压是如下定义的：对于人群而言，使心血管风险增加的血压水平，或是在前瞻性随机临床试验中可显著降低心血管死亡率和病死率的血压水平。 该定义不适于诊断糖尿病高血压。对于任一水平的血压而言，糖尿病患者的心血管风险均高于非糖尿病人群。因此，如果高血压的定义基于心血管风险的绝对水平，那么对于糖尿病人群，确诊高血压的血压水平应明显低于非糖尿病人群。调整了所有其他危险因素后，对于任一水平的血压而言，糖尿病人群的冠心病风险和心血管死亡风险均大于非糖尿病人群。收缩压位于140～159mmHg的男性糖尿病患者心血管死亡风险与收缩压180mmHg的非糖尿病男性人群相同。因此，基于流行病学研究资料，糖尿病患者诊断高血压时血压阈值应明显低于非糖尿病人群。入选2型糖尿病患者的UKPDS研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study)显示，与血压相关的风险是持续存在的，而且不存在安全阈值。 以上研究显示，糖尿病显著增加高血压的易损性。与非糖尿病患者相比，即使在血压水平较低时也是如此。由于糖尿病患者对高血压损害效应的自我防御机制受损，因此在糖尿病人群中诊断高血压时应降低血压阈值。上述流行病学研究所显示的相关性和病理生理学预测价值是否正确应在治疗糖尿病患者合并高血压的临床试验中加以证实。而且，也必须进行上述研究以明确有效控制血压是否可逆转风险，从而确定需要治疗的血压阈值，如高血压和降压治疗的最佳靶目标。 早期进行的大多数标志性降压治疗试验都排除了糖尿病人群。但HDFP和SHEP等研究没有排除糖尿病，在人选的高血压患者中合并糖尿病的患者约占10％。事后分析这些糖尿病患者队列显示，降压治疗可降 低心血管疾病(cardiovascular disease，CAD)死亡率和病死率，糖尿病患者的获益至少与非糖尿病患者相似。然而，上述两项试验的结果并未引起对糖尿病患者降压治疗的重视。 1998年进行的三个重要临床试验，即HOT、Syst-Eur和UKPDS，证实了降低血压可显著降低大血管和微血管病变发生率。上述每一个试验均是非常关键的，而且是相互补充的。基于上述三个试验的结果，修订了高血压指南。从此，人们也广泛接受了1型和2型糖尿病患者高血压的定义，即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。 流行病学研究和一些治疗性试验常采用不同的标准定义糖尿病患者的高血压。在普通人群进行的研究显示，随着血压水平升高，心血管疾病风险也增加。收缩压或舒张压每升高5mmHg，心血管疾病的风险就增加20％～30％。在糖尿病人群进行的研究显示，在舒张压超过70mmHg时糖尿病视网膜病变发生率显著增加。大多数流行病学研究采用如下高血压定义:收缩压超过160mmHg和舒张压超过90mmHg。基于现代临床试验的证据，降低糖尿病患者的血压水平能使患者明显获益，这些获益非常大以至于不能明确定义糖尿病患者的高血压阈值。1997年，JNC Ⅵ推荐了普通人群和糖尿病患者高血压的治疗目标，糖尿病患者控制血压的靶目标为130/85mmHg，低于普通人群的靶目标140/90mmHg。在糖尿病患者进行的临床试验显示，收缩压降至140mmHg以下和舒张压降至80mmHg以下时，患者的临床获益显著增加。对于老年收缩期高血压患者，当血压降至140mmHg以下时，患者可获益。流行病学研究显示，收缩压降至130mmHg或以下时获益进一步增加。研究显示，糖尿病患者血压水平≥130/80mmHg时心血管疾病风险增加，因此130/80mmHg是定义高血压的临界值，而不是普通人群的140/90mmHg。因此，糖尿病患者的血压靶目标应为：收缩压≤130 mmHg，舒 张压≤80mmHg。 第二节 流行病学 由于大多数研究采用的定义高血压的血压阈值水平不同，因此要准确评价糖尿病患者高血压发生率就非常困难。过去，大多数研究采用的是WHO高血压的旧定义，即血压≥160／95mmHg，报道的1型糖尿病高血压发生率25％，2型糖尿病约50％。若采用目前的高血压定义，即血压≥140/90mmHg，则不可能准确推断出在上述研究中高血压发生率，但非常明确实际发生率应高于采用上述旧定义的发生率。 最近，英格兰进行了一项全国范围内的流行病学调查。按照地理学位置、种族和社会状况的分布特点，入选了具有代表性的人群。在1991年和1994年期间，人选了30639