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医疗机构病历管理规定 医疗机构病历管理规定 2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）予以废止。 一、修订背景 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》，对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 二、主要修改内容 （一）文件整体系统性、条理性加强。　2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 （二）内容更加详实、具体、完善。 修订后的《规定》完善了以下内容： 增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门。 增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求。 增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求。 增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。 （三）增加电子病历管理相关内容 2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》 明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。 （四）与相关法律法规、规范做好衔接 近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规,对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。 亮点： 1、门诊病历原则上由患者保管 2、知情同意书范畴扩大 3、强化了患者隐私权的慨念 4、对死亡患者病历的复印权利作出了明确规定 5、增加了电子病历的相关内容 6、新设医疗机构单方封存病历的规定 7、病历封存须为复印件 8、医疗机构变更撤销时的保管责任 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全（保证病历资料客观真实完整），维护医患双方的合法权益，制定本规定。（目的 注重医疗质量和安全） 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 （定义） 《中华人民共和国执业医师法》 第二十二条第三项：医师在执业活动中履行下列义务：关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第三章 病历的保管 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管 第四章 病历的借阅与复制 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 该条规定的目的和法律授权： 1、保护病人的隐私权。 2、病案室、医务部、医患办、质控办、护理部、医院感染控制科、医保办和临床药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。 第五章 病历的封存与启封 第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放