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异常生命体征的观察与护理 郑成城 生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质的控制，是机体内在活动的一种客观反映，是评价机体身心状况的可靠指标。正常情况下，人的生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小；但在病理情况下，变化却极其敏感。护理人员通过观察生命体征的变化，可以了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。 第一节 异常体温的观察与护理 ㈠体温过高 体温过高又称发热，是由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。发热是临床上常见的症状，导致发热的原因大致可分为两类:感染性发热和非感染性发热。感染性发热较常见，主要由各种病原体感染引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢发热等。 ⒈发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为: 低热 37.3～38.0℃(99.1～100.4℉) 中等热 38.1～39.0℃(100.6～102.2℉) 高热 39.1～41.0℃(102.4～105.8℉) 超高热 41℃(105.8℉)及以上 人体最高的耐受温度为40.6～41.4℃(100.4～102.0℉)，直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4小时常导致休克及严重并发症。体温高达43℃(109.0℉)则很少存活。 ⒉发热的临床过程 发热的临床过程一般分为以下三个阶段: ⑴体温上升期:特点是产热大于散热。主要表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，如肺炎球菌肺炎；渐升是体温逐渐升高，数日内达高峰，一般不伴有寒战，如伤寒。 ⑵高热持续期:特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现:皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；严重者可出现谵妄、昏迷。 ⑶退热期:特点是散热大于产热，体温恢复至正常。主要表现:大量出汗、皮肤潮湿。退热的方式有骤退和渐退。骤退是指在数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾等，骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象；渐退是指体温在数天内降至正常，如伤寒、风湿热等。 另外，发热还常有一些伴随症状，如淋巴结、肝、脾肿大，关节肿痛，单纯疱疹，皮疹等。 ⒊热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但由于目前抗生素的广泛使用及解热药、肾上腺皮质激素等的应用，使热型变得不典型或成不规则热型。 ⑴稽留热:体温持续在39～40℃左右，数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。 ⑵弛张热:体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在2.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。 ⑶间歇热:体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾。 ⑷不规则热:体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。 ⒋体温过高的护理 ⑴降温:可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法(详见第九章冷、热疗法)。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后测量体温并记录。 ⑵休息:休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。 ⑶饮食:给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少食多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日2500～3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 ⑷保持清洁和舒适:①加强口腔护理，发热是由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁；②加强皮肤护理，退热时往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的 发生。 ⑸安全护理:高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床档或用约束带固定病人。 ⑹心理护理:体温上升期，病人因突然出现发冷、发抖、面