胰岛素生理性治疗方案张化冰.pptVIP

胰岛素强化治疗 北京协和医院内分泌科 张化冰 Content 血糖强化达标的益处 胰岛素强化治疗方案 速效胰岛素类似物在强化治疗中的应用 来自循证医学的强化治疗 DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 DCCT 研究 DCCT研究 从循证医学得到的指导 强化血糖控制可以减少糖尿病大血管病变 和微血管病变的危险 强化血糖控制越早，血管病变的保护作用 越明显 尽早尽可能地控制血糖达标！ Content 血糖强化达标的益处 胰岛素强化治疗方案 速效胰岛素类似物在强化治疗中的应用 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 2型糖尿病的病理生理: 餐时早相胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案 恢复早相胰岛素分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式 目前临床使用的2型糖尿病胰岛素强化治疗方案 三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物＋睡前NPH（basal+bolus) 胰岛素泵 胰岛素强化治疗适应症 主要适应症 1型 DM 妊娠 DM 2型 DM---简单的胰岛素治疗方案不能 达到目的时,可强化治疗 ? 新诊断的 2型DM ? 口服降糖药失效的2型DM 胰岛素泵治疗适应症（一） 胰岛素泵治疗适应症（二） 胰岛素泵用量计算方法 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位； 多数病人可从每日18～24单位。 国外主张 1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重 胰岛素强化治疗一日量分配 基础—餐时模式 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食) 胰岛素泵治疗的基础率 胰岛素泵治疗的范例 胰岛素强化治疗的益处 糖尿病控制水平更好 低血糖的发生更少 生活质量得到更大提高 这种强化治疗疗程要多长？ 1982年：20个小时血糖正常显著改善2型糖尿病β细胞的“糖受体”功能。 有人给肥胖、GAD（-）DKA病例 ，用正规和中效胰岛素联合多次注射 3周 和3个月。使HbA1c 从 13.5±4.5%降至 7.0±1. 53 %。 迅速纠正高血糖治疗的第一周，β细胞功能仍然很差，但是在治疗3周后得到改善，然而3个月后没有更多的变化。胰岛素敏感性无论3周还是3个月都未得到明显的改善。 最早尝试在新诊2型糖尿病人进行短期胰岛素强化治疗诱导长期病情缓解的Cerasi E等： ‘我们并不知道是否必须住院治疗，也不知道是否必须用胰岛素泵治疗，值得强调的是这种治疗的短期性’。 Content 血糖强化达标的益处 胰岛素强化治疗方案 速效胰岛素类似物在强化治疗中的应用 诺和锐 第一个获得FDA批准在胰 岛素泵中使用的胰岛素类似物 诺和锐更适合在胰岛素泵中使用－结晶更少 理想的与进餐有关的胰岛素治疗 诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件 如何使用诺和锐？ 对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗的患者 建议按照基础－餐前强化胰岛素治疗方案使用 剂量依患者的病情而定 对于从常规胰岛素转换成诺和锐的患者 常规胰岛素按1:1转换为诺和锐 注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射 NPH胰岛素的用量有可能适当增加 如果NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射 适宜人群 1型糖尿病患者 血糖控制不佳的2型糖尿病患者 老年糖尿病患者 使用胰岛素泵的患者 无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者 病例 男，45，DM8年，170cm，75kg 达美康缓释片60mg qd+吡格列酮30mg qd（二甲双胍不耐受） FBG 8.8 2hPG 13.2 HbA1c 8.3% 胰岛素泵 0-3 0.5 3-7 1.0 7-11 0.9 11-17 0.8 17-21 0.9 21-24 0.6 7，6，6u AC30min 19.3+20=39.3u Novolin R 起始剂量 没有注射过胰岛素患者： 0.6u/kg? 小剂量开始尝试 F/40 BMI 26 DM 2天，餐后4h BG 24.2mmol/l, ket(-) 10u st 2h后，BG 10.3mmol/l，未进食，再1.5h后，BG 2.2mmol/l 起始剂量辅助判断 既往注射胰岛素病史，剂量，血糖下降情