全民健康保险特约医事服务机构基本资料异动申报表三联单.doc

全民健康保險特約醫事服務機構基本資料異動申請表（第一聯） 醫療院所名稱： 代號： 地址： 醫療機構暨醫師簽章： 申報日期：　年　月　日 承辦人員聯絡電話： 一、專任醫事人員異動　　※（異動原因代碼１.增聘　２.離職 ３. 其他） 人員 類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 人員類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列： 醫師 中醫師 牙醫師 藥師 藥劑生 醫檢師 放射技 術人員 營養師 護士 護理師 復健治療人　　員 助產士 二、支援醫師 醫師姓名 身份證字號 支援起迄日期 每週支援時段 醫師姓名 身份證字號 支援起迄 日期 每週支援時段 三、其他異動事項： ?變更劃撥轉帳帳號 ?同鄉鎮市區地址變更 ?病床床數或床號異動 ?醫療機構名稱變更 ?增加設備 ?診療科別異動 ?報備休診（期間：自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日） ?其他（請說明）： 以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎受理編號：醫管行字第　　　　　　　　　　號 　　　　　　　　 以上貴院申報異動事項，經本分局審核結如下： ?同意登記備查，並做為審查費用依據。 ?請於二週內補送下列證明文件或說明： （ ） 詢問電話：07-3233123轉 電 腦 鍵入 承 辦 人 專 員 科 長 第一聯　高屏業務組存根聯 全民健康保險特約醫事服務機構基本資料異動申請表（第二聯） 醫療院所名稱： 代號： 地址： 醫療機構暨醫師簽章： 申報日期：　年　月　日 承辦人員聯絡電話： 一、專任醫事人員異動　　※（異動原因代碼１.增聘　２.　離職 ３. 其他） 人員 類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 人員類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列： 醫師 中醫師 牙醫師 藥師 藥劑生 醫檢師 放射技 術人員 營養師 護士 護理師 復健治療人　　員 助產士 二、支援醫師 醫師姓名 身份證字號 支援起迄日期 每週支援時段 醫師姓名 身份證字號 支援起迄 日期 每週支援時段 三、其他異動事項： ?變更劃撥轉帳帳號 ?同鄉鎮市區地址變更 ?病床床數或床號異動 ?醫療機構名稱變更 ?增加設備 ?診療科別異動 ?報備休診（期間：自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日） ?其他（請說明）： 以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎受理編號：醫管行字第　　　　　　　　　　號 　　　　　　　　 以上貴院申報異動事項，經本分局審核結如下： ?同意登記備查，並做為審查費用依據。 ?請於二週內補送下列證明文件或說明： （ ） 詢問電話：07-3233123轉 第二聯 費用科存查聯 全民健康保險特約醫事服務機構基本資料異動申請表（第三聯） 醫療院所名稱： 代號： 地址： 醫療機構暨醫師簽章： 申報日期：　年　月　日 承辦人員聯絡電話： 一、專任醫事人員異動　　※（異動原因代碼１.增聘　２.　離職 ３. 其他） 人員 類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 人員類別 姓名 身份證字號 異動 原因 異動日期 經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列： 醫師 中醫師 牙醫師 藥師 藥劑生 醫檢師 放射技 術人員 營養師 護士 護理師 復健治療人　　員 助產士 二、支援醫師 醫師姓名 身份證字號 支援起迄日期 每週支援時段 醫師姓名 身份證字號 支援起迄 日期 每週支援時段 三、其他異動事項： ?變更劃撥轉帳帳號 ?同鄉鎮市區地址變更 ?病床床數或床號異動 ?醫療機構名稱變更 ?增加設備 ?診療科別異動 ?報備休診（期間：自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日） ?其他（請說明）： 以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎受理編號：醫管行字第　　　　　　　　　　號 　　　　　　　　 以上貴院申報異動事項，經本分局審核結如下： ?同意登記備查，並做為審查費用依據。 ?請於二週內補送下列證明文件或說明： （ ） 詢問電話：07-3233123轉 第三聯　登錄通知聯