临床信息系统的实践与体会.PDF

1 临床信息系统的实践与体会 李小华 吴伟斌 田燕 傅军 刘晓辉 广州军区广州总医院 广州 510010 摘 要：临床信息系统（CIS）是信息化医院的重要组成部分，随着医院信息化建设发展，CIS 的应用日益增加。本文叙述 CIS 的主要功能，并通过自身实践，探讨在医院实施中的 CIS 业务流程 设计、数据共享、标准化以及质量控制等问题。 关键词：临床信息系统；功能；探讨 医院信息化建设可以分为三个阶段：（1）以处理医院管理信息为主的医院管理信息系统（HMIS） 的建立和应用；（2）以处理临床信息为主的临床信息系统（CIS）的建立和应用；（3）利用数据仓库 技术，对 HMIS 和CIS 产生的管理和临床数据进行分析，辅助医院管理和临床诊疗决策。 我院 1999－2002 年，实施 “军字一号”医院信息系统，建立了门诊、住院、卫生经济、病房、 药品、检验和检查等子系统，基本实现医院医疗业务的信息化管理。“军字一号”是一套包括 HIMS 和 CIS 功能的医院信息系统（HIS），其中 HIMS 部分具有较完整的功能，基本实现病人入出转、卫生 经济、药品、器械等业务的信息化管理；CIS 部分有临床医生、护士工作站，门诊医生工作站，以 及检验系统（LIS）等。随着 HIS 的广泛和深入应用，对以病人为中心的临床信息系统的需求逐渐凸 显。2003 年以来，结合医院的实际和需求先后研发和引进了电子病历系统、医学影像（PACS）、彩 色条形码 LIS、麻醉监护、重症监护、病理信息和心电信息等 CIS 子系统，基本建立起以电子病历 为中心的 CIS。目前在运行的医院 HIS 共有 HIMS 和 CIS 子系统 60 多个，基本覆盖了医院的医疗管 理和诊疗业务范围。 1、CIS 子系统及主要功能 CIS 根据应用被分为许多子系统，每个子系统具有相对独立性。以下列出我院实施的 CIS 子系 统及主要功能： （1）电子病历系统 1 1 电子病历并不是指将传统纸质病历向电子媒体的移植，电子病历包括病人在诊疗过程中记录的 文本、数值、图像、声音等电子媒体数据，其电子病历系统实现对这些数据的操作和管理。电子病 历在 CIS 中占有重要位置，处于 CIS 数据流程中心。通过电子病历实现 CIS 数据的整合及共享，建 立以电子病历为中心的医院信息化应用。电子病历系统主要功能包括电子医疗文书书写、标准化录 入、格式化存储、质量监控，各类诊疗数据汇总、检索和查询等。该系统开发了专门用于书写病历 文书的编辑器，采取半结构化录入和存储并生成 XML 结构文件，具有病历质量监控功能和较完善的 安全功能。电子病历系统嵌入“军字一号”系统的医生工作站内，取代原使用的 WORD 病历书写器。 这一系统已在我院所有临床科室使用 3 年。 （2）PACS PACS 实现医学影像学检查数据的联机采集、传输、存储和处理，管理医学影像数据，是重要的 CIS 子系统。其功能包括：从 HIS 的影像学检查预约子系统中获得申请检查病人信息，并与采集的 病人影像数据相匹配，影像学检查读片和报告书写、打印，检查结果的查询和浏览，影像数据分发 和存储等。我院的 PACS已在全院所有影像学检查科室使用，DR、CR、CT、MRI、超声、胃肠镜、ECT、 PET/CT、病理、DSA 等数据都进入了 PACS，用户可以通过医生工作站等 HIS子系统调阅 PACS 的图像。 （3）LIS LIS 主要功能包括标本管理、设备连接、数据采集和处理、质量控制、结果报告、统计查询， 以及与医院 HIS 接口等。LIS 每天处理大量的检验数据，是 CIS 中最繁忙的子系统之一。目前国内 的 LIS 多采用条形码标识标本，有效提高标本管理和质量控制水平。条形码能够准确、快速匹配病 人信息和标本，解决了手工匹配