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中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
No y-04
申 请 单 位: (公 章)
申 请 日 期:
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
本书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
申请书一式三份。
所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
每份资料单独编写页码,并用标签区分,装订成册。
申请单位
经济性质
单 位
负 责 人
法 人 及
法人代表
单位地址
电 话
职工人数
应 体 检
人 数
固定资产
(万元)
使用面积
竣工验收
认可书证
原 卫 生
许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编 号 材 料 名 称 页 数
卫生设施
主管部门意见
(公章)
___年___月___日
收到申请书日期
___年___月___日
卫生监督人员______
经办监督员意见
卫生监督人员_____
___年___月___日
卫生监督机构审批许可项目
(公章)
年 月 日
发 证 日 期 及 编 号
____年____月____日
编 号____________
有效期限:年 月 日 至
年 月 日
备注:
卫生许可证申请书填写说明
本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
呈报申请书时,必须提交下列材料: (1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。 (2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 (3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。 (4)卫生机构要求申报的其它材料。
申请书一式二份。
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