心内科护理病历.docVIP

王风同学的护理病历 患者男性，81岁。主诉：突发心前区疼痛18小时 病情摘要：患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示：CK：1240IU/L；CK-MB：112IU/L；肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“V1-V5导联Q波形成，ST段抬高”。心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。 病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分危重，有生命危险。 处理事件1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿通畅，治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。 分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟通能力。 处理事件2：患者入科后12小时，血压进行性下降至80/40mmHg，提示心肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录血压状况，发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在120-100/70-55mmHg之间，保证了心肌灌注。 分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，导致血压下降。护士因扎实的理论基础且掌握了急性前壁心肌梗死的病理生理特点，着重观察患者血压变化，发现血压下降后即刻进行干预措施，避免出现持续低血压状况导致病情进一步加重。 处理事件3：患者入科后除颤仪通电备于床旁。入科后20小时，于凌晨4时患者突然出现意识丧失，心电监护示：室速，心室率达220bpm，大动脉不能扪及，病情十分危急。护士即刻进行双向直流电150焦耳电复律，成功终止室速，转为窦律。 分析：急性心肌梗死后出现室速几率大，室速发作后往往因不能及时进行处理而导致患者死亡。该患者为无脉性室速发作，意识已经丧失，生命体征不稳定，如不及时处理可蜕变成室颤，导致死亡。无脉性室速出现后最有效的处理措施是即刻进行电复律，且要及早尽快。护士对心梗后的并发症熟练掌握，预判有可能出现致死性的心律失常，将除颤仪通电放置于床旁，出现室速后第一时间即可应用除颤仪进行电复律，挽救了生命。 处理事件4：患者入科后护士严密监测24小时出入量，及时向意识汇报并按医嘱给予利尿剂。同时嘱患者限制水钠入量，避免出现负荷过重所致心衰。 分析：急性前壁心肌梗死患者心肌受损严重，心功能下降，加之发病初期进食状况差，需给予一定量的液体。如不及时、准确的监测患者的出入量，导致入量过多，进一步加重心脏负担，可导致出现致命的急性左心衰。护士提前进行食水控制，同时及时准确的记录出入量，防止了心脏负荷过重导致急性左心衰的出现。 处理事件5：患者心梗后第6天心率增快至100bpm，血压轻度下降至94/46mmHg。初始医师判断有可能为