外科病人的液体管理.doc

外科病人的液体管理 总体液约占人体体重的60%，其中血液相当于体重7-8%。（4000-5000ml左右） 估算男：70ml/Kg 女：60ml/Kg 常用输液： 晶体：1.0.9%氯化钠溶液（生理盐水） 2.乳酸钠林格液 “平衡液”创伤急救 替代细胞外液 3.4%碳酸氢钠溶液 4.11.2%乳酸钠溶液 5.5%-10%葡萄糖溶液 5%是等张。对有脑功能不全危险的不主张用 6.复方氯化钠（林格溶液）用途同生理盐水 胶体：1.水解蛋白 适应于营养不良、低蛋白血症 2.右旋糖酐 可代血浆用、改善微循环，升血压 3.白蛋白 适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克？ 4.羧甲淀粉 补充蛋白质、减轻组织水肿 5.羟乙基淀粉 合成淀粉，作为白蛋白的替代物 白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉用的多些好像，另外羧甲淀粉居然是蛋白质 补液时PCWP保持在20mmHg以下不会导致肺水肿 围术期液体治疗 补液基本： 生理需要量+累计损失量+继续损失量 生理需要量：1500ml-2000ml。（尿量在里面） 累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容Hct。 继续丢失量：呕吐、引流液量等。 脱水轻度无症状；（丢失量为体重2-3%） 中度神志淡漠、体位性低血压、心动过速、脉细；（6-8%） 重度谵妄、低血压眼球凹陷，肢冷（10%） “先快后慢”第一个8-12h输入总量的1/3-1/2，余下第二、三天补足。第二个阶段为后12-16h，补充生理需要量+继续损失量，速度可慢。 如一个60kg轻度脱水缺水1200ml-1800ml，那么第一个8-12h补400-900ml，后12-16h生理需要量1500ml+继续丢失量 晶体液与人工胶体并用 ，比例为１∶（０.６～１） 术前 钠浓度正常---等渗性缺水----轻度平衡盐液；中度重度平衡盐+血浆 钠偏高---------高渗性缺水-----轻度饮水、5%葡萄糖；中重度血浆、代血浆或平衡液 根据症状、脱水种类确定补液的量、种类 电解质： 补钾：1.能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾， 2.浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80d/min 3.忌用高渗葡萄糖，防止K随糖入胞内 高钾：1.限制K摄入，纠正潜在原因 2.对抗K的心肌毒性用10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入。也可用25%葡萄糖250ml含胰岛素10单位。 3.促进排K，阳离子交换树脂、腹透血透等 术中 计算：基础需要量+累计丢失+继续丢失量=T*1500/24+500ml（禁食水丢失）+继续丢失量（此公式不确定） （手术时间包括准备与复苏T） 术前8-12h禁饮禁食，成人约有8-10ml/kg（480-600ml左右）的水分丧失。小儿1.5-2ml/（kg.h） 尿量＜0.5ml/（kg.h）（即720ml/d）增加补液量 Hct（红细胞比容）、Hb及血BUN升高提示血液浓缩 如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖： 1.术前空腹的儿童、禁饮食24h的妇女 2.术前低糖饮食或应用胰岛素者 3.应用β受体阻滞剂或CCB维拉帕米者 4.术前长时间输注葡萄糖营养液 5.嗜铬细胞瘤切除后的患者 累计丢失量/继续丢失量：估计丢失不及20%血容量监测CVP下手术，丢失50%以上先补液后手术。 术后 计算：基础需要量+累计丢失量+继续丢失量 生理需要量 成年人一天需1500-2000ml水 含尿量（1500ml/d）、粪便（150ml/d）、呼吸（350ml/d）、皮肤蒸发（500ml/d） Na：75-120mmol/d K：65-88mmol/d Mg：15-25mmol/d Cl：85-145mmol/d 禁食下补生理盐水或5%糖盐水500ml，相当于Na、cl各77mmol，足够一天Na、cl需要 氯化钾3g（40mmol可预防低钾） 静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者，可给予硫酸镁10-15mmol/d，镁的浓度不超过5mmol/h。 正常成人对葡萄糖的利用能力为0.3g/(kg.h)。静注葡萄糖速度不超过0.25g/（kg.h） 继续丢失量 分为向外丢失（消化液、汗）向内丢失（形成第三间隙，依靠临床指标估计） 消化液的丢失 ：呕吐、引流量等。其次向外丢失为尿量（不计算入额外丢失内）、汗液皮肤蒸发（500ml/d）体温每升高1℃，24小时额外丢失250-500ml 外科特殊： 1.食管癌病人，因唾液中含大量K，注意补K。 2.幽门梗阻，液体量丢多少补多少，电解质补充按2：1，即每1000ml中加 10%氯化钾20ml