膀胱控制障碍的康复治疗.ppt

使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日； 如能部分排尿，使用频率1~2次/日。 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。 残余尿80~100 ml时停止清洁导尿。 注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量800~1000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。 膀胱控制训练 适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗。 膀胱或尿路严重感染。 严重前列腺肥大或肿瘤。 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。 肛门牵拉技术 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。 代偿性排尿训练 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 代偿性排尿训练 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。 水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400~450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在1~2 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。 注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。 膀胱控制障碍的分类 理想的分类 揭示原发病部位； 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； 提示膀胱尿道功能障碍的特征； 为临床治疗提供直接依据。 传统分类 感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱 失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时间为止。 增加膀胱出口阻力 使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。 其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。