腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件.ppt

五、门脉高压症和脾切除术麻醉 * 门静脉 门脉高压症 门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。门静脉压力正常值 约在13~24cmH2O (1.27~2.35kPa)间 门静脉压力超过25cmH2O (2.45kPa) 时可表现出一系列临床症状称门脉高压症。多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。 门脉高压症和脾切除病人的特点与麻醉前准备 病理生理改变为： 1.肝硬化及肝功能损害 血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。 2.持续门脉高压 ①脾大、脾亢—Plt减少、贫血、出血倾向。 ②肾功能下降—少尿、氮质血症。 ③侧枝循环形成—食道下段、胃底V； 腹壁、脐周V； 直肠、肛周V 曲张。 门脉高压症手术危险性 肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。 * 门脉高压手术适应症 主要取决于肝功能受损程度 一般肝功能Ⅰ、Ⅱ级可予以手术 Ⅲ级病人不宜手术 手术方式有：脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎 门脉高压症肝功能分级 肝功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L） ≥35 26~34 ≤25 凝血酶原时间（min） 1~3 4~6 ＞6 转氨酶 金氏法（U） 赖氏法（U） ＜100 ＜40 100~200 40~80 ＞200 ＞80 腹水 无 少量 易控制 大量 不易控制 肝性脑病 无 无 有 术前准备 1.黄疸指数大于40u；血清胆红素大于20.5μmol/L；血浆总蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞钠（BSP）潴留试验大于15%；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。则麻醉的危险系数明显增高。糖耐量试验中，如90~120分钟值高于60分钟值，提示肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高。 2.增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白代谢：给高糖、高热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静滴葡萄糖胰岛素溶液。 3. 有出血倾向者，给予维生素K治疗，以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。如系肝细胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前应输新鲜血或血浆。 4. 大量腹水，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措施 术前准备 麻醉选择原则 肝功能Ⅰ级：对手术麻醉没影响； 肝功能Ⅱ级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和麻醉药物的选择； 肝功能Ⅲ级：病人死亡率极高，不宜手术。 麻醉方法 硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好 的病人，单纯行脾切除手术 外伤性脾破裂，注意并存损伤 全麻：巨脾切除及多数分流手术 　 全麻药物 1.选择循环影响较小的药物 脾破裂伴休克者，血压维持10.67kPa（80 mmHg ) 以上，保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害 2. 选择对肝脏影响较小的药物 Enflurane、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首选 选择最小有效剂量 * 麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血 麻醉前保肝 麻醉选择 麻醉药物的选择 标准监测+特殊监测 维持有效循环血量 保持血浆蛋白量 维护血液氧输送能力 * 补充凝血因子 新鲜全血 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 处理大出血（2000ml以上），避免大量输注库血 低中心静脉压(LowCVP)麻醉技术 低中心静脉压麻醉并急性高容血液稀释序贯用于肝叶切除围术期血液保护 杨金凤 ?高星杨 ?董长生 ?王明德 ?吴飞跃 ?常业恬 ? 【摘要】：目的观察低中心静脉压麻醉并急 性高容血液稀释用于肝叶切除围术期的血液保护效应。方法原发性肝癌患者60例,随机分为组I、II、III,组I患者术中常规输液,组II患者在气管插管 后即开始急性高容血液稀释(AHHD),组III患者在肝实质切除前控制输液、加深麻醉使CVP在1～5cmH2O之间,同时采用去甲肾上腺素维持 MAP≥70mmHg,肝实质切除后采用AHHD,其余两组CVP在5～12cmH2O之间,观察三组患者各时点平均动脉压(MAP)、中心静脉压 (CVP)、血糖(BS)、血红蛋白(HB)、红细胞压积(HCT)、白细胞(WBC)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APT