应激性溃疡及其防治策略(2011.7.18济南).ppt

应激性溃疡及其防治策略 应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以合并出血（SUB）。合并SUB的重症病人，死亡率可高达80%。 应激性溃疡及其防治策略 危重患者SU发生率 起病隐袭，多无明显临床症状，往往在出现呕血或黑便后才被发现。 不同胃内pH时SUB发生率 应激性溃疡及其防治策略 SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。 1、一般治疗　 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出：诊断明确后推荐使用大剂量PPI（如PPI80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。 PPI与H2RA预防SUB比较 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南--预防SUB的建议 胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min ⑥生长抑素 男，72岁，因肺内感染致呼衰入ICU。给以呼吸机辅助呼吸、抗生素控制感染等相关治疗。 在所有药物预防措施中，效果最确切的是抑酸治疗。 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump， PP)分泌H+，奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用，作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也有部分抑制作用。 ①PPI PPI首剂80mg静推后，40mg静推，q8h。 SUB的治疗 0 4 8 12 16 20 12.63±2.32(h) 19.48±1.63(h) 洛赛克40mg 洛赛克80mg+8mg/h 24h胃内pH6的时间(P0.006) PPI两种用法治疗SUB结果 LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5 西咪替丁　 200mg静滴，q6h 雷尼替丁　 50mg静滴， q8h 法莫替丁　 20mg静滴， bid ②H2-RA　 SUB的治疗 Levy MJ et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1255-1259. % Patients 两项研究支持H2-RA与PPI等效 推荐对严重脓毒症患者用H2-RA（1A）或PPI（1A）预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加发生呼吸机相关性肺炎的风险 q4～6h，1g/次 ③粘膜保护剂--硫糖铝 ④抗酸剂-- 5%碳酸氢钠溶液 SUB的治疗 正肾素　1～2mg+冰水50ml/次，胃管注入，q4～6h，多用于出血量较大时 凝血酶　500～1000U胃管内注入，q4～6h ⑤局部止血剂--凝血酶、正肾素 SUB的治疗 低血容量性休克 腹部外伤 胃破裂 十二指肠破裂 两侧肾脏搓裂伤 ARDS 胰腺搓裂伤 多处软组织搓裂伤 病例介绍 43岁，女性，因车祸伤入院 凝血酶1000U+冰水100ml注入胃腔，虽形成大量的血凝块，但出血并未停止。 正肾素与凝血酶对胃出血疗效比较 正肾素2mg+冰水50ml注入胃腔，出血基本停止。 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血 减少组胺等应激因子的释放 刺激胃黏液释放，保护胃粘膜 SUB的治疗 SUB的治疗 ⑦全身止血药物 立止血：1U，肌肉和静脉各一支，q8h或q12h 维生素K1：10~30mg，肌注，q8h 止血芳酸：0.1~0.3，静注， q8h或q12h 垂体后叶素：5~10U，持续泵入 PPI或H2-RA+/-黏膜保护剂（单药或两联治疗） 1、轻度出血 2、中度出血 PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(凝血酶或正肾素)+/-生长抑素(三联或四联治疗) SUB的治疗 止血方法的具体应用 3、重度出血 PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(正肾素)+生长抑素+/-全身止血剂（四联或五联治疗） SUB的治疗 不能除外下消化道出血时，应该同时应用药物保留灌肠：100mlNS+锡类散2粒+云南白药2g+凝血酶1000U或正肾素2mg，q8h保留灌肠（六联治疗） 病例介