ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会.pptVIP

ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学分会 RRT的适应症 基本模式 血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。 间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时间 24h； 包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等； 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。 包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。 治疗剂量 指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）。 二、CRRT处方的主要元素 股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 置换液配方选择 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液 滤器的选择 滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。 血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质 管路的预冲与维护 推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C 级] 置换液输注方式 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 RRT的抗凝问题 如无出血风险者，可采用全身抗凝； 对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 ㈠普通肝素抗凝 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。 ㈠普通肝素抗凝 对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s ㈡低分子量肝素 出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL ㈢前列腺素 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级] （四）柠檬酸钠 采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。 （五）无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 第三部分 CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量 治疗指征 一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 ㈠急性肾功能衰竭 1.治疗时机： “早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？ 2.模式选择： 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量 (2)CVVHDF治疗剂量 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议 (3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者 [ I级] 对于治疗剂量尚无循证医学证据 ㈡ 全身感染 全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对