护士给药环节差错防范(改2).ppt

内容 给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析 根本原因分析法 根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 进行RCA的主要目标 问题：发生什么事？ 原因：事情为什么会进行到此地步？ 措施：如何预防再次发生类似事件？ 案例 ***女，52岁，患慢性粒细胞白血病行骨髓非清除性异基因半匹配干细胞移植４年余。 2010年11月5日病人在其家属及熟人陪同下行小剂量抗排异治疗：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg静脉输注（甲氨蝶呤剂量为每支100mg），每天1次，连续２ｄ。当天护士甲按照熟人的口头医嘱书写了输液卡进行配药及输液。 输完液后熟人将次日输液的药物交给护士乙保存在科室。11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。 当晚病人感浑身乏力，精神疲惫，皮肤灼痛。于11月7日来医院就诊，医生怀疑为甲氨蝶呤药物过量所致。经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。 案例 近端原因 ①病人未出示门诊病历； ②病人身份较特殊 ③医生碍于情面，没有坚持要门诊病历书写医嘱； ④护士甲碍于情面未查对门诊病历的医嘱，在非紧急状况下执行了熟人的口头医嘱，没有把好第一关； ⑤护士乙碍于情面接受熟人存放药品，为后面的差错埋下了隐患； ⑥护士乙碍于情面未坚持要求查对门诊病历及医嘱，按照家属的交代及自己的主观臆断进行了给药治疗。 根本原因分析 门诊化疗给药错误 人 设备 制度 环境 文化 碍于情面 人情观点 接受熟人存放药品 无防范措施 未落实核对制度 病人无门诊病历 医护人员 病人 医生未写病历 未配合护士的核对 护士未坚持查对病例 缺乏严谨的思维方式 防范措施 ①建立化疗给药双人核对，双人签字的安全管理制度。 ②培训医护人员树立新的人情观与服务理念。 ③加强给药安全的宣传与领悟，营造安全给药的文化氛围。 ④加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行为干预。 经验分享，使分析后得到的咨询，经验及认识得以被同业间参考，可先做实现的防范，预防不良事件发生。 建立完整的资料库。 RCA的核心价值 分析着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行性的行动计划 营造安全文化的过程之一 小结 差错来自于系统，而非个人 查找根本原因，完善工作流程才能从根本上防范差错 差错上报，避免同一错误反复发生 * * 瑞士奶酪上有很多孔，这些孔就像是潜在的漏洞，而我们的系统就像是一叠瑞士奶酪，如果奶酪上的孔碰巧彼此相连形成了一条通道，错误便发生了。“因此，我们要做的是查找原因，从流程制度设计上想办法，而不是去惩罚谁”。 ?? ?从瑞士奶酪模型可以清楚地看到，在医疗机构完成某项诊疗过程中，会通过不同层面来保证医疗安全，首先是政策层面上，比如各种诊疗规程，也就是说所有医生在诊疗过程中必须按照医疗常规操作。其次，医疗机构中的各个部门设置也会具有避免医疗事故发生的作用，再次，提供给病人的服务都是以团队为基础的，在团队层面上，也可以保证患者的安全。因为医疗行为的复杂性，在整个医疗服务的过程中，即使只是一个环节的微小疏漏，最终也可能因一定的概率性导致意外产生。所以，我们要做的是了解事故产生的过程，以及如何认定事故的责任，以期避免类似的事故重复发生。如果在认定责任的过程中过分强调个人的失误、惩罚，这会不利于医护人员累计经验，也不利于医疗机构的发展和持续性改进。 * ：“生人、熟人一个样”，熟人也要当做生人一样认真执行核心制度，克服麻痹大意的思想与一切程序从简的“优惠活动”，只有在保证病人安全的情况下才是给熟人或领导最大的人情面子。 如在药品接收区张贴提示语“为了您的安全，请出示您的病历”；在治疗室张贴镜面语“安全给药‘５Ｒ’法”；在治疗区张贴黄底白字的警示语“正在治疗中，请勿打扰”，营造无干扰区域；在输液区张贴协助语“为了给药安全，请说出您的名字”的温馨提示，鼓励病人参与给药安全的查对。 * 护士给药环节用药差错防范 首都医科大学附属北京潞河医院 药剂科 赵桂宏 内容 给药错误的