2015全国结核病定点医疗机构现状x.docxVIP

附表1 2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表—1 （地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表） 省（自治区、直辖市） 地（市） （此处加盖单位公章） 填表日期： 年 月 日 填表人联系方式： 姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 机构负责人联系方式： 姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 一、基本信息 1.机构名称： 第一名称： 其他名称： 详细地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 2.本机构最初建立时间： 年 3.本机构最初开展结核病诊疗工作时间： 年 4.本机构按行政级别属于： □省（自治区、直辖市）级 □地（市）级 □其他(请注明) 5.本机构按医院等级分类： □三级甲等 □三级 □二级甲等 □二级 □一级 □其他(请注明) 6.本机构公益性质类别： □公益一类 □公益二类 □其他(请注明) 7.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构 □是，时间： 年 □否 8.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构 □是，时间： 年 □否 9.本机构承担结核病工作的类别属性（单选） □为院所合一的结核病防治机构 □为承担结核病诊疗工作的独立结防所 □为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院） □为慢性病防治院 □其他(请注明) 10.本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、信息填报等公共卫生相关职能 □是 □否  二、机构人力资源和收支情况 1.本机构各级各类人员情况 表1 2014年本单位各级各类人员配置现状 人员分类 机构全体人员情况 从事结核病相关工作人员配置 总数(a) 编制分类 总数 (d) 编制分类 医生(g) 护士(h) 结核实验室(i) 其他辅助科室**(j) 防治***(k) 编制内（b） 编制外* (c) 编制内(e) 编制外(f) 专职 兼职 专职 兼职 专职 兼职 学历 博士 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 硕士 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本科 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 大专 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 中专及以下 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 职称 正高 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 副高 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 中级 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 初级及以下 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 年龄 ～30岁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ～31-45岁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 46～55岁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 56岁以上 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 a=b+c，d=e+f=g+h+i+j+k; 没有请填写“0”，表中各项不能为空白。 *：指单位合同聘用制人员； **:指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员； ***：指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。   2.本机构年收入和支出情况 表2 本单位年收入及支出情况 年份 年收入（万元） 年支出（万元） 财政拨款* (a) 业务收入(b) 医保 收入(c) 其他 收入(d) 收入 合计 (e) 总支出 其中结核病专业技术人员工资总支出 结核病 其它疾病 2009 　 　 　 　 　 　 　 　 2014 　 　 　 　 　 　 　 　 *：财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计在内。 e=a+b+c+d; 没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。 3.本机构人员收入情况 表3