病灶清除一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核.ppt

病灶清除一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核 河北省任丘市人民医院骨科 张双喜 等 脊柱结核发病率近年来有上升趋势,国内大多数医院一度少见的病灶清除手术又见增多。如何使手术更稳妥、效果更好，以成为需要探讨的问题。国内外学者为此开展了在前路病灶清除植骨的基础上同时行内固定，有效地提高了椎体间融合率，避免了后凸畸形的加重，病变愈合率高，最大限度的减少了并发症的发生。我院自1997年5月至2003年6月采用病灶清除，一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核9例，随访18—61个月，疗效满意。 资 料 与 方 法 一、一般资料 本组男4例，女5例；年龄26—68岁，平均41.2岁。 发病至入院时间8—16个月，平均12.4个月。 病变节段：胸椎（T5-T10）2例；胸腰段（T11-L2）4例；腰椎（L3-L5）3例。 临床表现为胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中有1例胸椎结核患者伴肋间神经痛。 2例伴有截瘫，按Frankel分级：C级1例、D级1例。 入院时血46—123mm/h，平均81.6mm/h。 全部病例均行X线拍片、CT检查，部分病例作MRI、B超进一步确诊。 二、手术方法 在术前常规应用异烟肼、链霉素、利福平和乙胺丁醇四联抗痨治疗最少3周，并纠正贫血及低蛋白血症。血沉恢复正常或连续观察低50mm/h后进行手术。对T10以上病变采用开胸手术，胸腰段病变采用胸腹联合切口，L3以下病变采用倒“八”字切口、腹膜外入路。（手术切口图） 暴露病椎及相邻健康椎体，彻底清楚结核病灶，包括脓汁、酐酪物、死骨及残留椎间盘，直到正常骨质。伴有截瘫的病例作椎管前方减压，解除脊髓压迫。术前测量病椎椎体高度及后凸角。应用椎体前路内固定器械作椎体前方撑开、矫正后凸畸型，取稍长于骨槽的三面或两面带皮质的髂骨块嵌入植骨，保证植骨块牢固稳定。本组病例均采用“K”形钛板固定，首先于上下正常椎体置钉，C型臂透视位置满意后植入钛板，再于上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定。冲洗伤口，病灶内放入链霉素1g、异烟肼0.2g 后逐层缝合。 三、术后观察及处理 观察项目包括疼痛、低热、盗汗等情况、伤口愈合及瘫痪恢复情况（采用Frankel神经功能分级法）、并发症发生情况。术后卧床4周，分别在胸、腰支具保护下离床活动。术后三月改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗，全程持续10—12个月。定期拍X线片，复查血沉及肝功能。 结 果 本组病例随访时间为18—61个月，所有患者切口均一期愈合，无呼吸衰竭等并发症。按照脊柱结核治愈标准：术后半年结核症状无复发；血沉在正常范围之内；X线拍片显示病变椎体已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3—6个月。全部病例均治愈，无复发。2例合并截瘫患者分别于术后4—9周恢复到E级。术后脊柱后凸平均矫正190，胸背疼痛症状消失。 讨 论 脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，占全身骨关节结核的50%，手术难度及风险也最大。在全身抗结核化疗的基础上，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。近年来，随着耐药菌株的增多，给治疗带来很大的困难。过去那种经简单的病灶清除就能够治愈的病例，现在往往需要更加复杂的手术。Moon等在采取病灶清除自体骨植骨的基础上加施后路内固定，使脊柱后凸角度得到了一定程度的矫正。但该方法需先作后路内固定，再一期或二期行前路病灶清除。 彻底的病灶清除是治愈脊柱结核与植骨融合的基础，病灶清除不仅包括脓液、酐酪物及死骨，还应刮除缺血的硬化骨及间盘组织。如椎体对侧有脓液或死骨时，可作病变椎体次全切除。在进行椎管减压时，我们的体会是，最好用不同型号的刮匙小心刮除，以防损伤硬膜囊和脊髓。根据术中估计骨缺损的大小及术前测量病椎椎体高度与后凸角度，取三面或两面带皮质骨的髂骨块，用椎体前路器械撑开嵌入支撑植骨，用“K”型钛板固定植骨块及上下各一个正常椎体，从根本上解决了病灶清除的彻底性和保证脊柱稳定性这一对矛盾。 关于结核病灶内能否作金属器械固定一直有争论，有学者[7 ]认为，应避免在结核病灶内放治金属器械。Oga[ 8]等将无菌不锈钢盘置入含有表皮结核菌培养液中进行孵化培养，结果发现，结核菌对金属异物的亲和力较小，金属表面只有零星的、被生物膜覆盖的结核菌种植群落。结核菌对内植物的粘附性比较