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膝关节置换手术容易犯的错误 南方医科大学南方医院骨科 史占军 足够长的切口可以保证良好的显露 如果术中伤及内侧副韧带，术中一定要重建，并可以对外侧做适当松解。 是做单髁置换还是做胫骨截骨？ 做决定比较困难。但在年轻人，单髁置换后翻修的全膝置换要比胫骨高位截骨后的全膝置换效果要差，手术难度也高。 全膝还是单髁置换？ 对此目前争议很大。对于年轻人并且畸形很严重的患者不合适做单髁置换。对于某些病种如类风湿性关节炎也不合适。 对于单髁置换的一些问题尚有待于澄清，如：理想的力线（包括旋转力线、内外翻力线，垂直力线等）是什么？适应症？ 是否单髁置换也象髋关节的单极假体一样短命？ 单髁置换的8-10年随访显示，8-10年后的翻修明显增加 髌骨外侧支持带过分松解可能使得髌骨运动轨迹趋于正常，但可能会导致髌骨缺血坏死和骨折。 诊断不明确不能做翻修 疼痛的原因或活动范围不够的原因一定要明确才能做翻修手术 如何避免翻修术中的皮缘坏死 在经历了多次不同切口手术的膝关节中一定注意切口皮肤的血运，否则很容易导致皮缘的缺血坏死或髌骨缺血坏死。 如何注意？ 在不上止血带的情况下做切口，如果皮缘血运不好，宁可终止手术。 外翻膝关节的外侧过分松解 过分松解外侧将导致屈膝不稳，因为屈曲位外侧副韧带会过于松弛。 髌腱撕裂的处理 The only thing that you can do in some of these severe cases is to reconstruct [the patient] with an allograft. 南方医科大学南方医院骨科 术前你真地知道了手术的难点和要点吗？知道需要矫正多少度的畸形吗？ 股骨头-膝关节中心点-踝关节中 心点，三点一直线 股骨头中心点：髂前上棘内侧两指 骨、软组织的负荷增加，假体负荷增加造成磨损加重 力线不正的后果 正常情况下，股骨髓腔不是正对膝关节中心点，而是偏内侧（ 位于Whiteside’s line上 ）。 如果从中心点插入股骨髓内定向杆将导致股骨的切割有外翻。所以建议从膝关节中心点偏内侧进入股骨髓腔。 不要参照股骨后髁切取3度的外旋，因为后髁经常有缺损！ 尤其是外翻畸形的膝关节不可以由后髁做截骨标志，因为外翻畸形时外后髁通常有严重磨损 预防脂肪栓塞：扩髓腔入口时将入口扩到髓腔内定位杆直径的1.5倍；使用空心定位杆；将髓腔内的脂肪吸走；缓慢插入定位杆。 胫骨定位点：ACL止点前方？这是多数学者的观点。但以此点定位胫骨髓腔外定位杆常常导致术后膝关节内翻畸形。 正确的做法：找到真正的胫骨平台中心 胫骨假体旋转定位：胫骨结节中内1/3交界处最可靠！ 胫骨远端定位：踝关节中点？错！应该是胫骨远端中点。否则将导致术后膝内翻。 另一种说法：采用髓外导向定位时，力学轴线通过胫骨中点和踝关节中点之间 由于足的内外旋转以及内收外展，利用第二足趾来定位远端不可靠！ 后倾角太大：屈曲时前抽屉实验阳性 后叉韧带太紧：胫骨假体前方翘起，股骨髁后滚。可以松解韧带的前内侧束而保留后外侧束，或者自胫骨后方止点处松解（带骨块） 后方松解：会造成屈膝间隙增加4-5mm，而伸膝间隙不会改变。 后倾角过小或为负值：屈曲困难，屈曲时胫骨假体与股骨假体之间压力过大 如果关节间隙不平衡，通常只是松解紧张的一侧，但不要忘记还可以紧缩松弛的一侧。 严重膝关节外翻： 可以紧缩内侧，但因为紧缩手术困难，通常是松解外侧 将胫骨前拉可以更好地显露 南方医科大学南方医院骨科