2014年 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.pdfVIP

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 执笔：王天龙 王东信 梅伟 欧阳文 顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐 委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪 方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正 良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海 徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮 1. 老年患者术前访视与风险评估 1.1 总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年 患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一 步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的 提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据 ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言 语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、 心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科 专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。 ASA 分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA 分级与围术期死亡率之间的关 系见表1.1-1。文献报道大于80 岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1 岁，围 术期死亡率增加5%。 表1.1-1 ASA 分级与围术期死亡率之间的关系 ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 围术期死亡率 0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7% 1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及 对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得 多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能 干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手 术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。 不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风 险。 1.3 术前脏器功能的特殊评估 1.3.1 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要 内容。AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、 严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4(见附表1)是老年患 者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2)是预测老年患者围 术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各 种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素 等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断 并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、 肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者， 术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者 进行必要的处理。 改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3)简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预 测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史； ⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度2.0mg/dL。如果达到或超 过3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman 心脏风险指数以及患 者全身总体状态进行评估。 1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、 呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合