第二十九章 老年病人麻醉.ppt

老年病人手术的麻醉 滨州医学院附属医院麻醉科 孙凤英 Preface 我国社会发展，寿命提高，人口老龄化 1999年，10% 2008年，1.59亿,12% 70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大 50%一次以上有手术治疗经历 第一节 老年生理及药理特点 WHO：中年：49～59岁；较老年：60～74岁；老年：75～89岁；长寿老年：≥90岁。 老年：≥70岁,真正进入老年 生理年龄较实际年龄更重要 一、生理特点 器官功能储备低下 机体活力降低 易损性增加 循环、呼吸和CNS 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率的功能减退 5、窦房结功能减退 6、β受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退 1、胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少，余气量和功能余气量增加 2、肺活量减少，气体交换受限 3、麻醉和手术的影响：疼痛、胸腹部手术、麻醉及肌松药残余作用、呼吸系统炎症 （三）神经系统 1、脑萎缩：对麻醉的应激能力下降、敏感性升高 2、脑灌流减少，脑氧代谢下降，对抑制性药物更敏感 3、周围神经纤维退化萎缩，自主神经系统功能减退，血流动力学调节功能下降 （四）、身体成分和解剖改变： 肌肉↓、脂肪↑、水↓、骨质松、韧带钙化、牙齿脱落 （五）消化系统和肝脏： 胃肠排空延长、肝脏功能减退 （六）肾脏：对电解质的调节能力下降、经肾脏排泄的药物半衰期延长 （七）、内分泌系统： 糖耐量低:糖尿病；肾上腺皮质功能差:醛固酮浓度降低易致高血钾；甲状旁腺功能低下，降钙素降低，骨质疏松 （八）、基础代谢和体温调节： 甲状腺功能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温 （九）凝血与抗凝系统 1、年龄是最大的易发血栓危险因素 2、存在凝血功能亢进： 血管内皮术损伤、血小板改变、纤维蛋白原含量升高 3、抗凝系统机制减弱：凝血与抗凝系统的不平衡是诱发老年人血栓形成的重要原因之一 4、血液流变性改变 5、慢性病致凝血因子合成减少 二、药 理 特 点 1. 脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长； 2. 血浆蛋白含量减少，药物在血浆内与蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加； 3. 肝功能减退，肝药酶水平降低，肝血流减少，药物代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长 ； 4. 肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min 药 理 特 点 （一）吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低 （二）静脉麻醉药与阿片类药物： 代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药 （三）局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒 （四）肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗 第二节 老年病人的麻醉特点 高龄不是手术和麻醉的禁忌症 风险高、并发症、死亡率高 一、麻醉前准备及评估 （一）老年人麻醉手术的风险因素 年龄相关性疾病：缺血性心脏病、心衰、肾功能不全；糖尿病；痴呆 年龄引起的功能减退 手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术 二、麻醉前病情评估和准备 目的：全面了解病人的身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性 关键：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。 重点：心血管、呼吸、内分泌系统 系 统 评 估 1. 心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓 2. 呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能 3. 中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病 4. 糖尿病：控制血糖在适当水平，胰岛素应用 5.抗凝治疗与围术期应对策略：肝素替代；阿司匹林 6. 骨关节病：关节活动受限 7.纠正贫血及电解质紊乱 二、麻醉前用药 避免应用麻醉性镇痛药 镇静药剂量减少 阿托品、东莨菪碱可不用 注意合并药物的应用 三、麻醉处理及选择 原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法 目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供/需平衡；水