王长江教授授课：断指再植.pptVIP

2、骨关节缺损：一般按骨关节的长度来决定指再 植的长度。随着人们的审美观念及对功能的要求的 提高，小短指、僵直指、半关节指等异形再植已不 再被人们接受。再植同时行骨关节重建可达到美观 的外型和良好的功能。 方法：①指骨短缺或因粉碎性骨折无法保留原长度， 软组织及血管神经不短缺，可采用游离足趾骨或髂 骨移植重建指的正常或接近正常长度。 ②指关节缺损：在软组织条件允许的情况下，可 同期采用带血管足跖趾或趾间关节移植重建手指 关节。 ③如指骨短缺同时伴有血管的缺损，皮肤及其它 软组织条件尚可，可在游离植骨的同时，行小血 管移植，最大限度的保留再植指的长度。 3、皮肤缺损 ： 在断指再植中较为常见，在骨、肌 腱、血管等重要结构清创后长度适宜吻合，发现皮 肤缺损，肌腱或静脉甚至指骨吻接后将外露；或因 血管吻接通血后张力增高，皮肤无法直接缝合。 解决方法有： ①近断段掌侧皮肤缺损 1 cm 左右， 可采用近侧大 V— Y型皮瓣推移。 ②较大面积掌侧皮肤缺损，可切取邻指皮瓣修复。 ③背侧皮肤缺损，同时伴有静脉缺损，可 采用带浅静脉的静脉皮瓣移植同期修复静 脉及皮肤。 ④采用逆行掌背侧岛状皮瓣修复。 ⑤远离血管吻合区的小缺损，可采用小皮 片生物黏合剂粘贴。 4、复合组织缺损： 指皮肤、血管或骨关节同时缺 损。缺损组织不能利用再植需予以重建。属较为复 杂的断指类型，需通过对缺损组织移植重建的或在 重建同时完成再植。 解决方法：①对不伴有血管缺损的其它组织缺损， 如肌腱、骨关节、皮肤等，应先吻接创造条件修复 血管重建断指血供，在保证再植成功的前提下，有 条件可同期行肌腱、骨关节重建修复，皮肤缺损应 急诊修复，否则易继发感染及裸露组织坏死。 ②在伴有血管缺损的复合组织缺损中，首要目的还 是重建血供，可采用a. 单纯小血管移植或邻指血管 转位，同时做其它缺损组织修复；b. 带小血管的复 合组织块移植，血管串联修复指动脉缺损，同时以 小血管为蒂的组织块修复其它组织缺损。常用带有 指趾动静脉或第一跖趾动脉及大隐静脉的复合足趾 组织块移植修复手指的缺损。 六、异位再植 　在手掌、腕关节及部分重要功能指毁损性离断， 但尚有离断完整的其它手指， 可将手指植于尺桡 骨、 腕骨上重建部分手的夹捏功能，拇指占手部 功能的 50% 左右，其次为食指，当拇指、食指毁 损，可将其它手指异位再植于拇指或食指近端。 手术要点： ①经过清创后，首先根据手的损伤情 况选定可用手指及异位的受区。 ② 如在尺桡骨上异位再植，最少要再植两个手指， 将两指呈“蟹夹”状对指位分别固定尺、桡骨上，如 有3 ~ 4个指可用，一般选一稍短的指固定桡骨上作 为拇指，将其它的手指固定到尺骨上。在多指离断 拇指毁损时，可选用离断食指及其它手指异位再植 于拇指残端替代拇指。 ③肌腱应选择肌腹大、肌腱长、滑动度大的肌腱做 动力；屈肌腱如力线改变较大，应在吻合口的远或 近端建立一个滑车，使再植手指能获得更大的屈度 和肌力。 ④ 指骨固定以贯穿克氏针、交叉克氏针或微型小 钢板较为适用，注意重建拇指与其余指之间应留有 3 ~ 5cm 的虎口及30~40度的分离角，指骨固定方向 以两指相对合位为佳，两指间距离以屈指夹物方便 有力最为适宜，同时要使肌腱的力线与之一致。与 尺桡骨固定端不保留关节。固定 4 周以上融合后拔 除克氏针。 ⑤尺桡骨与断指直接吻接，血管口径相差悬殊， 指动脉应尽量寻找与之相匹配的桡动脉腕背支、 尺桡动脉的终支、掌弓动脉等吻合。如只能与 尺桡动脉干吻合，可采用斜坡、M成型等方法 使口径相近，便于吻合。静脉一般可寻找腕背 浅静脉或头静脉、贵要静脉的小分支吻合。如 血管短缺应采用小血管移植。神经以指神经与 前臂的皮神经吻合。 七、小组织块再植 定义：带有可供吻合的血管重建血供的手指中的 小块组织的离断； 特点：组织小，吻合空间小，操作要求难度高， 须吻合一条血管两个口。 手术要点：①清创应按有限清创的原则，尽量减 少组织的清除，一般仅清除异物及明显损伤坏死 的组织，皮肤、血管神经及骨尽量不要祛除。 ②吻合以动脉为主，可将指受区向两端沿动脉走 向做切口并用牵引线牵开，暴露好受区的血管， 一般先吻接远断口再吻接近侧断口。偏掌侧的组 织块可寻找指掌侧静脉吻接，偏背侧则用侧方或 背侧静脉吻接，血管短缺应做血管移植。如组织 块内可吻接的静脉，可只吻合动脉，用小切口放 血等方法替代。 ③如含有骨、肌腱等组织，应先将指骨用克氏针 贯穿或斜穿固定，肌腱按常规吻接后，再行血管 神经修复。 ④皮肤缝合尽量宽松，缝针在小组织块中贯穿组 织尽量要少，最好在显微镜下缝合，以免损伤血 管及重要组织。 　　　　　断指再植功能康复 断指再植一体化系列功能康复，即手术－康复紧 密结合的连续治疗体系。手术既是