小儿围术期液体管理1010-hzr.pptVIP

新生儿全身血管阻力增加 （酸中毒、寒冷、疼痛）可导致心输出量降低 术中防止新生儿低体温及适量的阿片类药物减轻应激反应，有助于维持心血管系统的稳定性 * 谢谢聆听！ * Jeanne，法国人是人类最长寿命记录者 冠脉灌注间歇性。心肌氧需决定冠脉血流最重要。容量做功、压力做功 输血相关性急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重 脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 过敏反应 输血差错 急性非溶血性发热 …. 小儿围术期输血风险 病例分享 患儿男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min转入我院新生儿科 术前诊断：早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、十二指肠闭锁、法洛四联症 因“十二指肠闭锁”行剖腹探查术 病例 1 实验室检查 血常规：WBC 13.2×109/L，HGB 225 g/L 凝血：APTT63.6 s，PT15.5 s，Fbg1.9 g/L 肝肾功：DBIL 256.1umol/L，ALB 28.8 g/L 胸片：早产儿肺部改变 心脏彩超：法洛四联症。动脉导管未闭（管型）、房间隔缺损（中央型）、永存左上腔静脉、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度） 辅助检查 心脏彩超：法洛四联症 麻醉诱导 患儿入室生命体征：BP 62/42 mmHg，HR148 bpm，SpO2 97% 空气给氧常规静吸复合麻醉诱导后置入2.5号气管导管 行左桡动脉及左股静脉穿刺置管顺利 血气：PH7.38 mmHg，PaCO2 42mmHg，PaO2 68mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac 1.7mmol/L，HCT46% 麻醉维持 术中空气给氧下七氟醚2.5%维持麻醉，VT 15 ml，RR 30次/min 多巴胺7ug/kg·min维持血压，前列地尔5ng/kg·min 勃脉力9ml/h (9:32~11:38)，万汶20ml/h (8:30~10:30)，血浆50ml/h (10:00~11:30) 术中血气：PH7.22 mmHg，PaCO2 51 mmHg，PaO2 69mmHg，Na+137 mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac 1.8mmol/L，HCT42.5% 麻醉记录单 术中因“十二直肠闭锁”行“十二直肠侧侧吻合术” 术中总入量为110ml，其中勃脉力10ml，羟乙基淀粉40ml，新鲜冰冻血浆60ml 术中总出量为15ml，其中失血量为5ml，尿量为10ml 术毕患儿带气管导管安返新生儿外科 术 毕 法洛四联症 基本病理：室间隔缺损、ROVT梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚 主动脉发育良好：通常无MAPCA，出生时肺血流完全导管依赖型 主动脉发育不良：通过丰富的MAPCA提供足够的肺血流 图.TOF血流动力学（后前位） 右心衰 肺血减少 低氧血症 依赖PDA的肺循环 心血管 功能状态 外科操作 麻醉计划 麻醉危险因素？ 图. 麻醉管理基于原发心血管病变和外科式操作 SVR PVR 循环管理关键——分流 ROVT梗阻 围术期管理纲要 术前准备：对于红细胞增多症患儿，避免脱水，影响脏器灌注/减少血栓形成/凝血 麻醉诱导和苏醒期：充分镇静和镇痛，减少儿茶酚胺释放导致的梗阻加重 依赖前列腺素维持动脉导管开放 小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高 大的ROVT梗阻：维持或使PVR高于PVR 病例 患儿男，11月7天，7.8 kg ，发现腹部肿物1月余 入院诊断： 肝肿物：肝母细胞瘤 拟行手术：肝母细胞瘤切除术 2 实验室检查 血常规：WBC 15.5×109/L，HGB 103 g/L，PLT 798×109/L 凝血：Fbg 1.16 g/L 肝肾功：AST 72 U/L 胸片、心电图正常 上腹部CT平扫+增强+三维：肝右叶占位，考虑肝母细胞癌可能，并向肝门、腹膜后浸润生长 辅助检查 麻醉处理 常规麻醉诱导 吸入七氟烷维持麻醉 行动静脉穿刺 多巴胺5~8ug/kg·min维持循环稳定 血气监测酸碱平衡及电解质 术中生命体征平稳，手术过程顺利 麻醉记录单 术中血气分析 实施手术：肝母细胞瘤切除术 术中出血200ml，尿量20ml；术中补液：勃脉力200ml，浓缩红细胞1U，新鲜冰冻血浆200ml 术毕患儿带气管导管送返PICU 术 毕 小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注 早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注 但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加 在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高 液体