外科学第三十四章 腹外疝.pptVIP

Mc Vay：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice:重点放在腹横筋膜这一层。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直到内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，重造内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法处理。 无张力疝修补 (tension-free hernioplasty） 传统的疝修补都存在修补后张力大，术后手术部位有牵涉感、疼痛和修补的组织愈合差等特点。 现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。其优点手术疼痛轻，早活动，早出院。 补片放置位置有腹腔内、腹膜前(Rives-Stoppa修补术)、腱膜上 材料：膨化聚四氟乙烯（ e-PTFE ） , 聚丙烯（prolene），聚酯（ polyester ） * * 平片: Lichtenstein疝环充填式：Rutkow(Mesh-plug)巨大补片加强内脏囊，GPRVS, Stoppa腹膜前间隙和腱膜上：UHS, PHS ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? * * 轻量型 * * PHS or UHS * * 手术指证和禁忌证：　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。　　双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治疗复发疝可避开原来的手术径路。　　下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。　　不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。 经腹腔镜疝修补术 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal，TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Coopers韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同 经腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。适于切口疝、某些腹股沟疝。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵 单纯疝环缝合法：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎 * * 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝手法复位的指征 1.嵌顿3-4小时，局部体征不明显，无腹膜炎表现。 2.年老体弱或严重器质性疾病，估计肠袢无绞窄。 复位方法：注射吗啡止痛、镇静，头低足高，缓慢将疝内容物送如腹腔。 注意事项 ：禁忌使用暴力 严密观察腹部体征。 除此之外，嵌顿性疝原则上： 紧急手术治疗，防止疝内容物坏死，解除肠梗阻 绞窄性疝内容物已坏死，更需要手术。 嵌顿性、绞窄性肠梗阻的治疗原则 一般处理：纠正电解质紊乱非常重要。 手术的关键是正确判断肠管的活力。 如何判断肠管的活力 已坏死：黑色，失去光泽和弹性，刺激无蠕动， 肠系膜动脉无搏动 不能肯定： 系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+热等渗盐水敷。 送回腹腔，10-20分钟后观察。 尚具有活力：肠管转为红色，有蠕动，肠系膜内动脉有搏动。 全身情况可：肠切除，一期吻合 全身情况差：外置肠管，近侧插入肛管，情况好后再手术 术中注意 警惕W形疝 正确判断肠管活力，切忌将可疑肠管送回腹腔 麻醉后肠管回纳腹腔，一定探查 肠坏死时仅行高位结扎，一般不宜修补 腹股沟疝修补术后发生的疝 真性复发疝 遗留疝 新发疝 股疝femoral hernia 概论 疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝。 占腹外疝的3%-5%。 多见大于40岁的妇女。 多次妊娠。 股管解剖 狭长的漏斗形间隙，长1-1.5cm，内含脂肪疏松结缔和淋巴结组织。 上口：股环，直径1.5cm，有股环隔膜覆盖。比邻：前-腹股沟韧带，后-耻骨梳韧带，内-腔隙韧带，外-股静脉。 下口：卵圆窝。 病理解剖 疝内容物：大网膜或小肠。 疝块在卵园窝向前转折时形成一锐角，股环本身小，周围又多坚韧的韧带。因此，容易嵌顿。