住院运行病历质量评分表.doc

PAGE PAGE 1 成都蒲江颐养居老年病医院 临床科室运行病历质量评分表（100分） 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 入 院 记 录 30 分 住院医师书写，主治医师审签 缺入院记录 丙级 围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。 主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。 48小时内无主治医师审核签字 -2 完成时间 未在患者入院24小时内完成入院记录 乙级 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 -5/次 一般项目完整 一般项目填写不全 -0.5/项 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 乙级 主诉与现病史不符 -3 主诉描述有缺陷 -1 现病史 缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 乙级 本次疾病发生、发展变化过程描述不清 -2 缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录，缺必要的鉴别诊断资料。 -2 发病后诊治情况记述不清 -1 症状描述不全（如疼痛五要素等） -1 发病诱因描述不清 -0.5 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 -2/项 与主要诊断相关内容有重要缺陷 -1/处 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 体格检查顺序颠倒 -2/处 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征 -1/处 体查记录描述不规范 -1/处 专科情况 需写专科情况的病历缺专科情况或缺必要的重点检查。 乙级 专科情况记录有缺陷 -2/处 辅助检查 辅助检查缺项 -2 辅助检查记录有缺陷 -0.5/处 诊断 主要疾病漏诊 丙级 缺初步诊断（或入院诊断） 乙级 初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷 -2/处 其他 入院记录有其他缺陷 -1/处 病 程 记 录 45 分 首次病程记录 缺首记或首记中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 乙级 入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。 未在患者住院8小时内完成首次病程记录 乙级 诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊 -2/项 鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分 -2/项 诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排 -2 首次病程记录有其他缺陷 -1/处 日常病程记录 缺日常病程记录 乙级 重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。 危重患者24小时、病重患者2天无病程记录 乙级 缺新入院病人头3天连续病程记录 乙级 重要的病情变化未记录 乙级 重要的治疗措施未记录 乙级 未反映更改重要医嘱的理由 -2/次 对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项 -2/处 缺对异常检查结果的分析和处理意见 -2/处 未反映特殊检查（治疗）的情况 -2/处 未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天 -1/处 缺出院前一天或出院当天病程记录 -1 抢救记录 抢救病历缺抢救记录 乙级 抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。 未在6小时内完成抢救记录 -2/处 抢救记录有缺陷 -1/处 交（接）班记录 缺交（接）班记录 -4/处 交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申