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血管介入治疗在妇产科中的应用 * * 解剖学基础 女性内生殖器，前面观 子宫，输卵管，卵巢，阴道及外阴 盆腔内血管（主要动脉分支，侧面观） 盆腔动脉血管造影图 子宫动脉：主干，水平部，升支，螺旋动脉 子宫动脉常见四种变异类型 血管介入在妇产科中的应用范围 一、盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫 人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤 二、妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症 三、妇科恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌 四、功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征 技术方法和材料 一、常用技术：经皮血管穿刺插管术（Seldinger穿刺法）　　 　　　　　　　髂内动脉插管术，子宫动脉插管术 　　　　　　　超选同轴导管技术，栓塞，动脉灌注给药等 二、材料：导管（Cobra，RH，Robert子宫管），微导管； 栓塞材料：碘化油，明胶海绵，弹簧圈，PVA，微球； 概念: 24h出血量800ml 特点：发展迅速，常危及生命，排孕产妇死亡原因第一位； 病因: 产科出血： 产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕妊娠子宫 异位妊娠 人工流产术后出血 妇科恶性肿瘤出血 5. 妇产科手术医源性出血等 一、盆腔大出血 治疗方法 一、内科药物维持治疗 二、外科手术：髂内动脉结扎，子宫动脉结扎，子宫切除等 三、血管介入治疗：适用于内科保守失败、无外科手术条件 或疗效欠佳者；相对禁忌症为造影剂过敏、循环衰竭； 文献报道止血成功率在90%以上，保留脏器完整性，对 　　孕育功能影响小。 血管介入治疗 一、基础生命维持：妇产（外）科，麻醉科，ICU、输血科 等多学科协作，维持呼吸循环、主要脏器功能稳定。 二、术前和患者及家属充分沟通：重点告知手术风险及不良 预后（生育，早衰，手术失败，异位栓塞等）。 三、 操作要点：腹主动脉下段-髂血管造影，（双侧）子宫动 脉栓塞，（双侧）髂内动脉栓塞，栓塞以明胶海绵为首 选，必要时配合弹簧圈；条件容许，寻找其他犯罪血管 　　（卵巢动脉）。 四、并发症：主要表现为栓塞后综合征，其他少见。 1. 动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显 2. 部分可见血管推移征像 3. 休克患者可见血管收缩变细 4. 部分可未见造影剂的外溢和聚集 5. 恶性肿瘤:上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、 紊乱、 血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘 6. 外伤性出血:动脉中断 动脉造影表现 典型病例：产后大出血 典型病例：产后大出血 二、妇科良性病：子宫肌瘤 1、4.肌壁间肌瘤突向浆膜层 2.肌壁间肌瘤 3.为带蒂黏膜下肌瘤 5.带蒂浆膜下肌瘤 6.带蒂黏膜下肌瘤从宫颈脱入阴道内 7.黏膜下肌瘤 8.宫颈肌瘤 9.子宫肌瘤突向阔韧带 血管介入治疗 一、治疗原理：肌瘤由子宫动脉分支供血、虹吸作用、栓塞血 　　　　　　　管、肌瘤缺血坏死、萎缩。　　　　　　 二、适应症： 1995年 法国 Ravina直接将UAE用于临床UM治疗； １. 确诊为UM引起的出血，腹痛，压迫症状 2. UM摘除术后复发 3. 患者不愿手术或要求保留子宫及生育者 4. 体弱或合并内科疾病不能耐受手术者 5. 巨大UM切除前的栓塞治疗 6. 无症状性UM ，直径4cm或有心理负担 血管介入禁忌症 绝对禁忌症 １．妊娠合并UM ２．怀疑子宫平滑肌肉瘤者或肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者 ３．与卵巢（附件）肿块无法鉴别者 ４．子宫动静脉瘘 ５．造影剂过敏 ６．严重凝学机制异常者 ７．带细蒂浆膜下肌瘤 相对禁忌症 １．穿刺部位感染者 ２．心肝肾功能障碍，凝学机制异常者 ３．妇科急、慢性炎症发作期或体温在37.5℃以上者 ４．血管严重硬化、迂曲者 治疗方法和材料 一、技术方法：双侧子宫动脉造影，必要时卵巢动脉造影，栓塞时尽可能越过子宫动脉水平段，避免子宫动脉其他分支栓塞，推注栓塞剂时推荐超低压间歇性栓塞法。　　　　　　 二、材料：碘化油，ＰＶＡ，微球，明胶海绵，平阳霉素，依据血管大小，推荐永久性栓塞剂（直径500um以上）。 三、围手术期处理：明确诊断，排除妇科感染，避开月经期，留置尿管导尿，术前禁食水，镇痛准备充分，术后必要时抗感染治疗（术中可使用抗生素）。 典型病例：子宫肌瘤 髂内动脉DSA造影动脉期