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慢性阻塞性肺病 chronic obstructive Pulmonary disease，COPD 概述 COPD是常见病、多发病 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切 患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 死亡率居所有死因的第四位 ★关于COPD的概念： ①COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 ②以气流阻塞和受限为特征 ③气流受限不能完全可逆、且进行性发展 ④肺功能进行性减退 ⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应 ** 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期 一、慢性支气管炎（chronic bronchitis） 定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 ★除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3个月以上，并反复发作连续≥2年 特点：进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭 　病因和发病机制 　 ★吸烟 ： ①引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降 ②支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱 ③支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 ④刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限 ⑤氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿 　感染：　 是慢支发生、发展的重要因素 病原体：病毒、支原体、细菌 病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒 细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌 ** 细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生 　理化因素： 　⑴职业性粉尘和化学物质 浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD ⑵大气污染(SO2、NO2、Cl2、O3) 有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加 　气候: 寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因 减弱呼吸道粘膜的防御功能 支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染 　 机体因素 ： （1）过敏因素: 患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏 痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高 支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应 　（2）免疫功能下降 呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少 呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退 单核－巨噬系统功能衰退 　（3）自主神经功能失调 副交感神经反应性增高 气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多 　 （4）营养因素： VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力 （5）遗传因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡、 氧化-抗氧化失衡： (1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素 (2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿 其他：社会经济地位、年龄、遗传 病理改变 *（参考）特征性病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统 （1）中央气道： 气管、支气管以及内径大于2～4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加 (2)外周气道： 内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生 修复过程导致气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞 (3)肺实质破坏： 典型表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏 由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用 (4)肺血管的改变： 以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期 内膜增厚是最早的结构改变 平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润 疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚 镜下病理改变： ①纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生 ②杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留 ③粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润 ④急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落 ⑤粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 ⑥粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄 ⑦细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 ⑧缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 ⑨气道壁损伤和修复反复循环发生 ⑩气道壁结构重塑，气道狭窄