ERCP在胆胰病诊治中的应用.ppt

胰管切开 胰管取石 值得提出的不透X线，较硬结石为含钙结石，特点多向胰管分支生长，结石呈不规则形态且嵌顿，单纯取石困难，需先行ESWL后再取石。其操作步骤与胆管取石相同，但为专用胰管结石取石器械。 谢 谢! 6、乳头开口小，乳头近扁平者，不能深插电刀，可选用推式电刀，边切边插，待乳头切开后，再改用拉式电刀追加切开。插管困难者，乳头隆起可见，可行针状刀将乳头作预切开（电针开窗）找到胆管后，再追加切开。开窗时应选乳头中央隆起明显处开始，逐层切开，切忌一次过深。 7、乳头旁胆管有瘘口形成，可从乳头至瘘口将其切开。若瘘口位置过高，亦可小心谨慎将瘘口切大，以利取石。 8、小结石嵌顿者，有三种情况：一是结石嵌顿在乳头隆起中部，开口处见不到结石，二是嵌顿结石已部分露出乳头开口处，三是结石嵌顿在相对狭窄的胆管内。 结石嵌顿 对第一种情况，可通过插管将结石推回胆管，再行乳头切开术。第二种情况，可在乳头轻度隆起部，用电针逐层向乳头开口处切开，同时随之胆道高压，结石可自行冲入肠道。对第三种情况，可先行鼻胆管引流，达到减压，减黄，减轻胆道内粘膜急性炎症，择期再视情况决定是否行内镜治疗。切忌盲目强行反复机械取石，避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔。 三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术） 1、适应症：胆管结石1cm，伴或不伴有胆囊结石、并存者、有EST高危患者及禁忌症者、oddi括约肌功能不良者，乳头及胆管下段炎性瘢痕性狭窄。 2、禁忌症：有ERCP禁忌者，胆管结石2cm，胆管下段严重瘢痕性狭窄，结石不能通过者。 3、ERCP成功后，视适应症情况，置入导丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及胆管下端，并在X线监视下保持气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气，压力400kpa，维持1－2分钟，可反复2－3次。扩张后，再视情况决定内镜其它治疗。 四、内镜下胆道内引流 1、胆总管结石内支架引流 2、胆总管狭窄内支架引流 1）胆总管良性狭窄 2）胆道恶性狭窄 3、胆道狭窄扩张术 上述操作过程基本大同小异；ERCP 了解胆道病变性质，部位，范围，确定内置管引流部位 乳头狭窄严重可行EST 经造影管置入导丝，越过梗阻段，进入所需引流胆管中（肝门梗阻一般将支架置入右肝管，必要时置双支架引流左右肝管） 胆道狭窄严重者， 需行胆道逐级扩张（专用胆道扩张探条：长200cm，外径6.0、7.0、8.5、9.0、11.5Fr） 沿导丝放入输送管 沿输送管置入准备好的支架 推送器沿输送管推进支架进入胆道 支架通过狭窄段达预定放置部位 抽出输送管 推进器顶住支架尾端 输送器全部抽出后再放开推进管 支架尾端乳头开口处观察支架开口有否胆汁流出. 如无胆汁,可用吸引器吸引,减低十二指肠张力,即可见到胆汁,必要时再次调整支架.如预放双支架,其放置办法同上,另导丝再进入胆管达另一支预引流的胆管即可.关于胆管结石内支架引流术,主要指胆管结石过大,多发,无法用内镜取石且全身情况太差,不能耐受长时间取石,又无法手术的病人. 4、并发症及预防 1 、支架阻塞:置管后3个月支架阻塞率30%,6个月70%.多为肿瘤压迫,泥沙结石所致,应及时更换支架.金属支架发生阻塞,可在金属支架内重新置入塑料支架.但应注意凡支架阻塞患者,应在更换支架前行鼻胆管引流数日,待胆汁变为清亮,感染得到控制后,再更新放入新支架. 2 、胆管炎,发生率在16%. 多因操作过程中,细菌带入胆道,或注入造影剂过多,支架置放位置不佳引流不畅;肝门部肿瘤单支架引流一侧肝内胆管,而阻塞另一侧肝内胆管引流,处理上较为困难.操作过程应避免高压多量注入造影剂,严格无菌操作,造影剂内加入适量抗菌素预防感染.肝门部肿瘤支架,应在X线下选择适当位置以左右肝管分支偏右肝管为宜,必要时行双支架置入. 3 、支架移位,滑脱,发生率3%. 病人多次出现黄疸,腹痛,急性胰腺炎.应行内镜检查及ERCP确诊,处理上应更换或调整支架. 4 、胆道或十二指肠损伤,发生率1-5%.胆管穿孔多因操作暴力,或狭窄严重,支架强行通过所致.十二指肠损伤,多因支架脱出,尾端顶住肠壁一侧,长时间局部形成溃疡,坏死,或支架尾端在肠内露出太多所致.操作过程中应避免暴力,狭窄严重,应多次行胆道扩张术,不应操之过急.支架尾端不宜过长,特别指出操作时因推送器的力量,貌似尾端长度已适宜,但内镜取出后,支架又向肠内滑脱,故在支架