终A12-13CKD患者高血压管理.pptVIP

* 传统的危险因素导致粥样硬化心血管疾病进展和肾小球滤过率降低。且冠心病可加速CKD肾小球功能恶化，反过来肾小球功能恶化也增加冠心病风险。随着肾脏疾病进展，新的危险因素，包括糖、脂质代谢紊乱，骨矿盐代谢紊乱等因素将进一步加重心血管事件风险 * * * 高血压病初期即发生肾动脉痉挛，使血流量降低。经过一段时间后，逐渐出现肾血管损害，产生轻度到中度的以肾缺血为主要表现的肾小动脉硬化，继而出现缓慢发展的肾小管和肾小球功能的损害，最终出现肾功能衰竭。肾脏受到高血压危害的同时，又可以引起高血压。血压升高是导致肾脏功能恶化的一个关键致病因素。肾脏疾病是顽固性高血压的一个常见、被低估且早已存在的医学原因。因此，高血压的治疗已成为慢性肾脏病各种管理方式中最重要的干预措施。 * * * Tamara Isakova博士对KDIGO发布的CKD评估与管理指南进行了点评与解读。其中探讨了CKD新的分类系统、血压目标值等关键问题。 * * 正方： 临床研究表明，患者需要服用更多降压药物才能将血压水平控制得更低，然而，更低的血压水平未能改善临床结果。一项在高血压肾病患者中开展的随机对照临床试验AASK研究显示，血压控制较低组（128/78 mm Hg）与常规组（141/85 mm Hg）组相比，随访4年eGFR水平降低程度无显著差异（P=0.24）；由eGFR下降≥50%，终末期肾病（ESRD）或死亡构成的临床复合终点在两组也无差别（P=0.85）。这一结果表明，将血压水平控制得更低并不能延缓高血压肾病进展。另一项多中心、随机对照的REIN-2研究纳入非糖尿病性的蛋白尿性肾病患者，比较强化血压控制（ 130/80 mm Hg）与常规血压控制（舒张压≤ 90 mm Hg）对进展为ESRD的影响。36个月随访结果显示，23%的强化组患者和20%的常规组患者进展为ESRD（风险比1.00，95%CI 0.61~1.64，P=0.99），表明强化降压并未能提供更多的肾脏保护。 一项队列研究纳入651 749例非透析依赖的慢性肾病（CKD）患者，分析血压水平与死亡率的关系。汇总2005~2012年的数据发现，收缩压和舒张压水平与死亡率均呈U形相关，血压过低或过高均与更高的死亡率相关，收缩压水平在140~160 mm Hg和舒张压水平在80~90 mm Hg时死亡率最低（图1）。KEEP（肾脏早期评估项目）研究中选择16 129例3期CKD [eGFR 60 ml/(min·1.73 m2）] 患者，随访2.87年，进展为ESRD的风险从收缩压≥140 mm Hg开始升高，舒张压≥ 90 mm Hg的患者ESRD风险也升高，提示140/90 mm Hg是合理的血压控制目标（图2）。 　　正是基于循证医学证据的积累，各国指南对CKD患者血压目标值的推荐发生了重大变化。本世纪初的前五年各国指南推荐CKD患者的血压目标为130/80 mm Hg，然而，2013年ESH高血压指南将目标值改为140/90 mm Hg，2013年的K-DIGO（改善全球肾病预后）血压指南也将血压目标改为140/90 mm Hg。 　　总之，最新指南推荐CKD患者血压控制目标值为140/90 mm Hg，所有前瞻性随机试验证据都支持这一目标值，而不是130/80 mm Hg，血压过低对CKD进展不利。 反方： MDRD研究是一项随机对照临床试验，比较饮食和血压控制对CKD [eGFR 13~55 ml/(min·1.73 m2）]患者肾病进展的影响。在随机试验完成后，后续随访12年，发现强化血压控制组（ 130/85 mm Hg）患者与常规组（ 140/90 mm Hg）相比，ESRD发生率显著降低（风险比0.68，95% CI 0.57~0.82，P0.01），死亡与ESRD的复合终点也显著降低（风险比0.77，95% CI 0.65~0.91，P=0.0024）。这一结果提示对严重CKD患者，较低的血压水平能降低ESRD和全因死亡风险。 　　血压水平对预后的影响与基线蛋白尿水平相关。AASK研究随机试验完成后，后续进行队列研究，总随访时间达到10年。结果发现，尽管常规血压控制组与强化血压控制组在主要终点CKD进展（血清肌酐水平翻倍、ESRD或死亡）上无显著差异，但根据基线蛋白尿水平（尿蛋白肌酐比值P:C）的不同，CKD进展有明显差异。对P:C 0.22的患者，强化血压控制比常规血压控制显著减少CKD进展（风险比0.73，95%CI 0.58~0.93，P=0.01）；对P:C≤0.22的患者，强化血压控制未能带来更多获益（图3）。一项荟萃分析也显示，强化血压控制对CKD患者肾病进展的影响与基线有无蛋白尿相关，基线无蛋白尿者，强化血压控制与常规血压控制对CKD进展的影响无差异（风险比1