慢性咳嗽诊治新进展.pptVIP

过敏性咳嗽（AC） 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性 咳嗽伴咽喉发痒 肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高 SPT阳性，IgE增高 咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 嗜酸性粒细胞支气管炎（EB） 慢性刺激性咳嗽 无气喘、无呼吸困难 肺通气功能正常，激发试验阴性 X胸片正常 诱导痰细胞学嗜酸粒细胞≥0.03 激素有效，支气管扩张剂无效 感冒后（感染后）咳嗽 感冒相关症状消失后持续咳嗽 胸部X线正常，通气功能正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除CVA、PNDS、GERC等 结核：易误诊、漏诊 慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显 可伴慢性结核中症状 X胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性 心理性咳嗽（习惯性咳嗽） 严重心理问题伴焦虑症状 有意清喉，日间咳 专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 暗示疗法，心理咨询 止咳药，抗焦虑药 慢性咳嗽的诊断流程图 慢性咳嗽 X线胸片 无明显病变 初步辅助检查 通气功能+激发试验+诱导痰检查 疑 诊： CVA、PNDS、EB、其它病因 针对性治疗 治疗有效 明确诊断 治疗无效 进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超 PNDS GERC AC 其它 治疗无效 针对性治疗 治疗有效 治疗趋势（选择用药） 皮质激素 白三烯 拮抗剂 抗组胺药 其 他 CVA ∨ ∨ 支扩剂，β2激动剂 PNDS ∨ ∨ ∨ 局部减充血剂、 鼻窦炎：抗生素 AC ∨ ∨ ∨ 感冒后咳嗽 ∨ ∨ 镇咳药 EB ∨ ∨ GERC 调整生活方式、制酸剂、促胃动力药 支扩 抗生素、手术 结核 抗结核治疗 心理性咳嗽 暗示、咨询 治疗趋势 患者教育 改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子 止咳祛痰药物 ～～镇 咳 药： 福尔可定 右美沙芬 苯丙哌啶 ～～止咳祛痰： 恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸 慢性咳嗽的诊治最新进展 咳嗽诊治研究大事记 1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序 1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提出咳嗽诊治指南 2001年，日本修订咳嗽诊治指南 2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南 2005年11月，第10届APSR年会，中国第一部慢性咳嗽诊断流程正式公布 2006年，Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性咳嗽4月 慢性咳嗽 咳嗽持续或反复4周以上 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差 慢性咳嗽 咳嗽的解剖： 咳嗽受体 ： 咽喉 终末支气管 喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、 鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌； 咳嗽中枢 ： 脑干上部、桥脑； 传入枝： 三叉、舌咽、迷走神经； 传出枝： 迷走、膈、脊髓运动神经； 效应器官： 喉、肋骨、腹、膈肌。 咳嗽反射的解剖学 咳嗽 咳嗽中枢 效应器官 受体 呼吸肌声带腹膈肌 传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经 脑干上部桥脑 传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经 咽喉至终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌 粘液纤毛清除防御系统的分布 传导性气道上皮分布于： 鼻腔的后2/3部分 鼻窦 鼻咽部 气管 支气管 细支气管 粘液纤毛清除防御系统—传导性气道的第一道防线 纤毛细胞 凝胶层:粘液层 溶胶层：浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。 咳嗽的两重性 生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散 咳嗽的两重性 病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传