急性心肌梗死前沿知识,漂亮奉献.pptVIP

急性心肌梗死 概 念 ?冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死 ?临床上表现为胸痛和对坏死心肌的全身性反应，以及反映心肌急性损伤和坏死的心电图进行性演变与血清酶水平升高 ?常并发急性循环衰竭和严重心律失常 发病机制 ?冠状动脉的侧枝循环来不及或尚未充分建立而冠脉管腔迅速闭塞 ?在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降 ?左心室负荷剧增 ?心肌急性严重持久缺血，引致心肌坏死 病 理 ?急性期心肌因缺氧而坏死（6-12h） ? 6～8周后进入慢性期形成瘢痕而愈合 ?梗死附近心肌的血供随侧枝循环的建立 而逐渐恢复 正常左冠状动脉 正常右冠状动脉 冠脉与病变范围 ?左冠脉主干：左心室广泛梗死 ?左前降支：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前室间隔和前内乳头肌 ?左回旋支：左心室高侧壁、膈面及左心房，并可累及房室结 ?右冠脉：左心室膈面、后室间隔和右心室，并可累及窦房结和房室结 与AMI的大小、部位、侧支循环情况密相关 ?先兆症状 多有梗塞前症状，心绞痛发作等。 ?主要症状 ?疼痛 持久的胸骨后剧烈疼痛 ?心力衰竭和休克 多出现于早期 ?心律失常 尤其24小时内最多见，以室性心律 失常为最多、最危险。房室传导阻滞和束支 传导阻滞也较多见 ?胃肠道症状 恶心、呕吐和上腹胀痛 ?其他症状 体温升高、出汗、头晕、乏力等 体 征 ?心脏体征多无特征性 ?发生休克、心衰和心律失常者可出现有关的体征 实验室和其他检查 ?实验室检查 ?血象与红细胞沉降率 ?血清酶测定 ?心电图检查 ?超声心动图检查 ?放射性核素检查 ?放射性核素心肌显象 ?放射性核素心脏造影(血池扫描) 心电图检查 特征性改变 ?宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波 ? ST段抬高 ? T波倒置 进行性演变 ?起病数小时内，可尚无异常或出现高耸的T波。 ?数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波融合成单向曲线，l~2日内出现病理性Q波 ? ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置 ?数周至数月后，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在数月或数年内恢复正常 前壁 演变 诊 断 ?胸痛病史 ?心电图 ?血清酶 鉴别诊断 ?心绞痛 ?急性心包炎 ?肺动脉栓塞 ?急腹症 ?主动脉夹层 并发症 最常见的并发症 ?心律失常 ?心力衰竭 ?休克 其他并发症 ?心室壁瘤 ?心脏破裂 多数发生于发病头3日内 ?栓塞 见于发病后1～2周 ?心肌梗死后综合征 ?肩手综合征 原则 保护护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持较好的心功能和生活质量。 住院前的处理 ?镇痛剂止痛 ?心室率50／min者，注射阿托品 ?有室性早搏或短阵室性心动过速者用利多卡因，出现心室颤动时立即电除颤 ?出现心搏骤停时应即行胸外心脏按压和人工呼吸等急救措施 一般处理 ?休息：早期绝对卧床，保持安静状态 ?吸氧：间断或持续吸氧 ?监测：心电、血压、呼吸等生命体征 ?护理：第一周卧床，第二周离床，饮食，大便通畅。 ?解除疼痛：度冷丁或吗啡。硝酸甘油片，苏合香丸 保心丸、复方丹参等 心肌再灌注尽早、充分和持续开通血管 ?静脉溶栓 ?冠脉内溶栓 ?经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 静脉溶栓治疗 静脉溶栓治疗：适应症和禁忌症 尿激酶（UK）：静脉滴注150万U 链激酶（SK）：静脉滴注150万U 纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）：50~100mg。 溶栓成功间接指标： ?2h内胸痛缓解； ?抬高的ST段回降50%； ?再灌注心律失常； ? CK-MB高峰前移14h。 冠脉造影 冠脉内溶栓溶栓疗效提高副作用减少 PTCA ?直接PTCA：未溶栓而进行的PTCA ?补救性PTCA：溶栓失败紧急行PTCA ?即刻PTCA：溶栓成功后即刻的PTCA ?延期PTCA：溶栓成功后2~7天的PTCA 冠脉内支架术：减少再闭塞和再狭窄 其它治疗 ?抗凝和抗血小板聚集：肝素 阿斯匹林 波立维 ?β受体阻滞剂、ACEI、硝酸脂类 ?极化液疗法：氯化钾1.5g 胰岛素8u 10% GS 500ml ?中医中药治疗：活血化瘀，益气祛痰为主 并发症治疗 控制休克