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急性腹痛 鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 Wugfu@ 腹痛可发生在内、外、妇、儿等科的许多疾病中，主要由腹腔内器官病变引起，也可由腹腔外器官病变所致。临床上根据起病的急缓与病程的长短分为急性和慢性腹痛两大类。急性腹痛是急诊常见症状之一，其临床特点是：起病急、变化快、病情重。因病因复杂，需急诊医师仔细鉴别，做出正确诊断处理。 病因 腹内器官病变 1．急性炎症或肿胀 常见急性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、细菌性痢疾、阑尾炎、盆腔炎、泌尿系感染、肠系膜淋巴结炎、肝火、细菌性肝脓肿、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹等。 2．急性穿孔 常见急性胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔。 3．急性梗阻或扭转 常见急性肠梗阻、胆道蛔虫、胆道结石、输尿管结石、胃扭转、肠扭转、嵌顿疝、卵巢囊肿扭转等。 4．急性破裂 常见异位妊娠破裂、肝脾破裂、肾破裂、子宫破裂、膀胱破裂等。 5．急性血循环障碍 常见肠系膜动脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤、脾梗死等。 、腹外器官病变 特点为疼痛剧烈无明确定位；无明显腹膜刺激征；有原发病表现。可见于肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、气胸等。 腹痛还常发生在全身性疾病时，如腹型癫痫、血紫质病、腹型过敏性紫癜、尿毒症、荨麻疹以及铅、汞、砷等中毒。 发病机制 分布于腹部的痛觉神经感受器受到如炎症、穿孔、梗阻、破裂等刺激时可引起腹痛，分为以下几种不同形式： 1．内脏性腹痛 分布于脏层腹膜及腹腔脏器本身的内脏神经末梢较少，所以消化道对切割、针刺、烧灼均不敏感。表现为钝痛，痛觉定位较差，但对牵拉、扩张、膨胀、缺血、痉挛性收缩敏感。 2．躯体性腹痛 由于分布于腹壁皮肤、肌层、腹膜壁层和肠系膜根部的躯体神经感受器受脊神经支配，所以对刺、割、高温、酸碱物质以及血液等刺激非常敏感，表现为锐痛，定位准确。腹壁受炎症和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收缩出现腹膜刺激征。 3．感应性腹痛（亦称放射痛或牵涉痛） 指腹腔内脏病变致体表其他部位产生疼痛或痛觉过敏。原因是两部位受相同脊髓节段后根神经支配或传入神经元沿相同的途径向中枢传导。 诊断思路 一、病史 1．一般资料 注意年龄、性别差别及询问相关既往史。幼年急性腹痛以肠道病变多见，如肠蛔虫、肠套叠、嵌顿疝等。青壮年以消化性溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤多见。男性病人以光活化性溃疡、泌尿系结石多见。女性病人的盆腔器官病变如卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等是急性腹痛的常见原因，要注意询问妇科情况。 过去有类似发病的急性腹痛有泌尿系结石、胆囊炎、胆石症等。溃疡病的急性穿孔既往常有慢性溃疡病史。粘连性肠梗阻既往常有腹部外伤或手术史。心房纤颤病人突发腹痛要除外肠系膜血管栓塞。 ⒉ 腹痛特点 ⑴ 发病和诱因：起病急并迅速加重多见于空腔脏器的穿孔或急性梗阻扭转、实质脏器的破裂及重症胰腺炎等；病情由轻逐渐加重者多见于炎症病变。高脂饮食可诱发胆囊炎和胆石症等；暴饮暴食可诱发急性胃扩张、急性胰腺炎等；外伤可致实质脏器破裂，如肝破裂、脾破裂。 ⑵ 腹痛的部位：一般来说，最先开始和疼痛剧烈的部位多为病变所在部位。如右上腹痛多为胆囊炎、胆石症、肝脓肿、、右膈下脓肿；中上腹痛多为胆道蛔虫、胃十二指溃疡、胃痉挛等；左上腹痛多为急性胰腺炎、脾脓肿、脾栓塞等；脐周痛多为小肠疾病；结肠与盆腔病变多位于下腹部；右下麦氏点疼痛多为阑尾炎；全腹疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。除外还应注意放射性疼痛和转移性腹痛等。 ⑶ 腹痛的性质与程度：阵发性腹痛常见于空腔脏器的梗阻与痉挛：如阵发性绞痛见于小肠炎和肠梗阻，剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫，持续性腹痛往往为实质性脏器病变如炎症和出血、肿瘤压迫等引起，持续性腹痛阵发性加剧常见于梗阻与炎症并存如胰腺炎、胆石症和尿路结石等。 腹痛的程度由于个人痛阈值不同而有差异，一般器官的扭转、空腔脏器的急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激为剧烈疼痛，而隐痛、钝痛常为炎症或包膜牵张等引起的内脏性腹痛。 ⑷ 腹痛的放射：对某些疾病的诊断有参考价值，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射在右肩背部，泌尿系结石多沿输尿管放射至下腹部、大腿内侧及会阴部，急性胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部带状放射痛等。 ⑸ 腹痛的伴随症状 ： 1）发热：炎性存在时一般有不同程度的发热如急性阑尾炎，严重感染可有寒战高热如急性梗阻性化脓性胆管炎。由外科性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出现发热，而由内科疾病引起的腹痛多先有发热后出现腹痛。 2）恶心呕吐：常继腹痛后发生，可由内脏神经反射引起，常可提示一些病变。如发生较早，呕吐物为酸性胃内容物或胆汁样物提示高位性肠梗阻；如症状出现晚，呕吐物为粪便样提