急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理.ppt

无 有 无 有 无 有 A临床疑似急性脑血管病 B 一般处理；生命体征和一般状态评估；开放静脉通道、血常规、血型、凝血功能、电解质；心电图 影像学检查：颅脑CT/MRI 缺血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 C 溶栓指征 D知情同意书 rtPA/尿激酶溶栓 生命体征监测 定期复查凝血功能 生命体征监测 对症支持治疗 改善脑循环 减轻脑水肿 E 病因诊断 动脉血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死 低灌注性脑梗死 腔隙性脑梗死 手术治疗微创治疗 内科治疗 F手术指征 G手术指征 DSA 介入手术治疗 内科治疗 24小时后复查CT；抗血小板药物/抗凝药物 短暂性脑缺血发作 脑梗死 抗血小板/抗凝治疗 改善脑循环 手术治疗 NIHSS、OCSP分型 * * * 23.01.08 PAR * * * * * 疑似卒中诊疗流程 * 应用溶栓药物是静脉溶栓治疗的第一步 溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性的作用 静脉溶栓治疗的关注点 有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况 安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等 监测项目 生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测 应用过程中出现下列情况，停止输注 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化： ? 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） ? 病情加重（NIHSS增加4 ） ↑ BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血 一般处理 24h内绝对卧床 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药 24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24h内避免插胃管 用药30min内尽量避免插尿管 发现出血及时处理 生命体征的监测 监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS） 监测频率（早期持续监测最好） 静脉注射溶栓药物开始后的2小时内 每15分钟一次 开始治疗后2小时-6小时期间 每30分钟一次 开始治疗后6小时-24小时期间 每60分钟一次 控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压 临床神经功能的监测 溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测： NIHSS 远期(3个月)疗效的监测： NIHSS mRS Barthel Index 复发率 早期NIHSS的监测 溶栓药物应用过程中 每15分钟一次 后的6小时内 每半小时1次 6小时-24小时内 每1小时1次 监测频率 用药后每4小时一次，至24小时 之后12小时一次，至正常 监测内容 纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀 TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT 在正常对照的1.5-2.5 倍 凝血功能的监测 影像学监测 脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查） 脑血流：TCD（时间？频率？） CT监测 目的：监测有无颅内出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT） 无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查 出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加4），随时复查 HT-CT分型 CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）与脑实质出血（parenchymal hematoma, PH） ①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点 ②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应 ③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应 ④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2 颅内出血发生率各家报道不一： 4%～20% NINDS研究结果显示： PH 型颅内出血占rt-PA（0.9mg/kg剂量）治疗组的6.4% HT型颅内出血占rt-PA治疗组的6.0% 安慰剂组PH型出血转化仅为1.1%，而HT型占5.7% 欧洲急性卒中协作研究(ECASS)报道： 43. 7% 另外的临床报道： t-PA、UK和SK并发PH的发生率分别为8%、3%和10%,并发HI的发生率分别为23%、5.3%和25% rt-PA溶栓后颅内出血的发生率 溶栓后颅内出血的处理措