对难治高血压降压方案的若干思考教学课件.ppt

Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT) Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6) Office SBP: 154.9 (±10.4) 153.5 (±12.0) Office DBP: 92.6 (±10.7) 90.6 (±10.9) 24-h ABPM SBP, mm Hg 143.1 (±13.5) 139.8 (±16.4) 24-h ABPM DBP, mm Hg 81.1 (±10.2) 79.3 (±10.2) Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 randomized, double-blind, placebo-controlled trial 分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂 治疗8周 ASPIRANT: Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 血醛固酮/肾素比值较高(ARR7）或肾素活性较低（PRA ≤1.34 ng/mL）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响 可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪＋高剂量β受体阻断剂 ＋袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿 α受体阻滞剂＋利尿剂＋β受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 内 容 确诊为难治性高血压 选择、寻求合理的三药联合降压方案 解决联合降压方案实施中的具体问题 肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗 VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg) Month 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72 A 10 mg +HCTZ 25 mg A 5 mg A 10 mg +HCTZ 12.5 mg A 10 mg V 80 mg V 160 mg V 160 mg +HCTZ 12.5 mg V 160 mg +HCTZ 25 mg 氨氯地平组 V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on 缬沙坦组 筛选 随机 End of treatment adjustment period Rolloverfromprevious therapy(92%) *Patient visits every 6 months for months 6–72. Julius S et al. Lancet. June 2004;363. （先加量后联合） HOT-CHINA治疗方案 第一步 波依定? 5mg * 波依定? 10mg+ 25mg 倍他乐克? BID/低剂量ACEI 波依定? 10mg+50mg 倍他乐克? BID/高剂量ACEI 波依定? 10mg+ 50mg 倍他乐克? BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂 *治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg 第二步 第三步 第四步 第五步 * * * 波依定? 5mg+25mg 倍他乐克? BID /低剂量ACEI （先联合后加量） 难治性高血压：合理的联合降压方案 方案一 方案二 2010年中国台湾高血压指南将SPC列为一线治疗推荐 FDA已批准两种 三联单片复方制剂 单片复方制剂降压治疗的临床路径 确诊高血压 直接使用SPC 加用或换用SPC 新诊断的2级及以上高血压 患者 [收缩压≥ 160mmHg或舒张压≥ 100mmHg] 高于靶目标值20/10 mmHg的和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者 已使用1种降压药物血压仍未达标 已使用2种或以上处方药物联合降压治疗 已使用SPC血压仍不能达标 1级高血压 2级高血压 直接换用SPC 加用合适SPC 血压未 达标 血压已 达标 重新调整降压方案，其中包含1-2片SPC 换用SPC ，提高治疗依从性 增加SPC剂量 换用另一种SPC 加用第三种降压药物 难治性高血压：如何使用利尿剂? 对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于HCTZ 对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压 呋噻米（速尿）为