贲门失弛缓症终极.pptx

贲门失弛缓症崔瑜;;一、病例;于当地医院诊断“贲门失弛缓症”（具体诊疗过程不详）症状呈进行性加重，进食固体食物吞咽困难，可进食流食、半流食。 2017年11月在当地医院行食管球囊扩张治疗5次，效果不佳，症状缓解不明显。出院后以流食、半流食为主，未行特殊诊治。;;既往体健 查体未见明显阳性体征 ;病史要点;钡餐检查：失弛缓症的X线主要特征为食管体部蠕动消失，吞咽时远端括约肌失松弛反应，钡在胃食管接合部停留。该部管壁光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。 ;二、贲门失弛症的定义和病因;病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,发病与食管肌层内神经节细胞变性?减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关,神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎性表现;病因也可能与感染?免疫等因素有关? ;流行病学;三、贲门失弛缓症临床表现;1.吞咽困难;2.食物反流;3.体重减轻;4.疼痛;四、诊断方法;食管钡餐X线造影;食管动力学检测;食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失,LES松弛不全以及往往存在的LES压力显著增高?;胃镜检查;食管癌、贲门癌 食管炎 心绞痛：通过心电图可进行鉴别;五、治疗;;POEM术（peroral endoscopic myotomy）;适应症;禁忌症;选择隧道开口;建立隧道;肌肉切开;封闭隧道口;;术后并发症的处理;对于肺压缩体积超过30%的气胸,可使用临床常用的静脉穿刺导管于锁骨中线与第2肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流? 对于膈下少量游离气体而无明显症状者,气体一般可自行吸收;如腹胀明显,可行胃肠减压,必要时可用14 G穿刺针进行腹腔穿刺放气? ;2、胸腔积液: ?POEM术后胸腔积液发生比例为40%左右? 积液量少和无发热者,一般可自行吸收,无需特殊处理;对于较大量胸腔积液?影响呼吸并高热者,及时于超声引导下置管引流????????;3、出血: POEM术后出血的发生率较低? 由于食管下段肌间隙小血管及侧枝循环较为丰富,手术时应随时冲洗创面,对于创面出血点及时电凝,彻底止血? ;术后出现心率增快?血压下降和胸痛进行性加重或呕血?黑粪,应考虑“隧道”内出血可能,及时行胃镜探查,将创面及黏膜下隧道内的积血清除,尽可能暴露创面,用热活检钳电凝止血;如不能明确活动性出血点,可用三腔管食管囊压迫止血? 术后出血者应治疗性应用抗生素???????? ;4、感染: 主要包括黏膜下“隧道”感染?纵膈感染和肺部感染等,是POEM术后可能发生的严重并发症? 感染发生的原因主要包括术前食管清洁不充分?术中和术后黏膜下隧道内出血或积液等?;因此,术前应充分清洁食管,预防性使用抗生素;气管插管过程中防止误吸;术中创面严密止血,夹闭“隧道”入口前反复无菌生理盐水冲洗,保证黏膜切口夹闭严密确切? 术后有肺部炎性或节段性肺不张者,加强化痰和静脉应用抗生素? ;5、消化道瘘: 主要包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘等,罕见? 保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键? ;术中需尽量减少黏膜层损伤,对于出现的损伤尤其是穿孔,采用金属夹夹闭,保证“隧道”入口夹闭严密确切? 一旦瘘出现,可采用食管覆膜支架堵塞瘘口,同时行胸腔闭式引流等,保持通畅引流? ;术前术后对比;谢谢！