合并呼吸系统疾病麻醉处理.pptVIP

合并呼吸系统疾病患者的麻醉处理 天津医科大学总医院 王国林 目的 ①了解麻醉药对呼吸系统的影响 ②围手术期肺部并发症的诱发因素 ③肺部疾病患者术前准备的方法 ④减少术后肺部并发症的措施 全麻的影响 全麻对呼吸系统可产生多种影响 减少肺泡巨噬细胞的数量 增加肺泡毛细管的通透性 抑制肺泡表面活性物质的释放 增加NO合酶的活性 增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等 这些作用均可能促进PPCs的产生 全麻引起肺的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs 全麻诱导后 患者的FRC下降并使肺下垂部位产生局灶性肺不张 在分流区或死腔样通气部位可产生V/Q失调 对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。 膈肌局部解剖和神经支配上的差异也会使其在全麻期间产生位置和移动上的异常 如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能逐渐恢复到基础水平 麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能是导致PPCs发生的原因 术前评估 PPCs通常发生于麻醉和手术患者，尤其是上腹部和胸部手术患者 PPCs的危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180min及高龄等 非胸部手术的大手术患者PPCs的发病率约为20%～30% 有吸烟史的腹部手术患者若存在阻塞性肺疾患，则预示可能发生支气管痉挛 COPD患者PPCs发生率增加的原因可能是因为有合并症的存在（如心血管疾病），不一定是因为气道梗阻所致 有长期吸烟史、术前低氧血症以及术中大量出血的患者在腹部血管手术后可能需要24h以上的呼吸机支持 目前还没有研究证明肺功能的检查值可作为判断手术禁忌的指标 严重肺功能障碍的患者也可施行肺减容手术（LVRS） 对肺部疾病患者，在判断手术指征时，应在权衡利弊的基础上再作结论 哮喘 支气管痉挛是麻醉中可能发生的最严重的呼吸系统并发症之一 哮喘患者发生PPCs的危险因素包括近期有哮喘症状、近期使用过抗哮喘药物或住院治疗、曾因哮喘而行气管插管等 非发作期的哮喘患者围手术期发生支气管痉挛的危险较低，即使发生通常也不会导致严重后果 有发生PPCs危险的哮喘患者应在手术24～48h前进行激素治疗，因为类固醇激素对气道保护作用的起效时间较长 成人每天强的松的剂量通常为40～60mg。不能口服的患者及手术当日的患者通常静注氢化可的松（100mg，q8h）。 若无支气管痉挛，术后可停用类固醇激素而无需逐渐减量 围手术期类固醇激素的短期使用对伤口的感染和愈合无明显影响 术前有哮鸣音的患者患者应使用β2－受体激动剂和皮质激素雾化吸入 茶碱类药物不是哮喘的一线用药，并可能具有明显的毒性 经治疗后症状改善的患者可接受手术 症状不改善的择期手术患者应延期手术 哮喘发作后气道高反应性仍可持续一到数周 因而哮喘症状的改善后仍有可能因各种刺激而诱发支气管痉挛 哮喘患者术中处理的目标是防止气道痉挛。应避免使用具有组胺释放作用的药物 吸入性麻醉药具有气道扩张作用，治疗气道痉挛的效果彼此间并无明显差异 异丙酚是治疗支气管痉挛的有效药物，在诱导过程中可减轻麻醉哮鸣音 一般认为应尽量选用局部麻醉，以避免气管插管。局部麻醉不会引起副交感神经占优势以及气道收缩 β2－激动剂可通过气管导管雾化吸入。联合应用利多卡因和β2－激动剂雾化剂可产生协同作用，抑制支气管收缩反应 喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，提示其可用于气道反应性高的患者 严重支气管痉挛患者的气道压升高，此时维持患者的氧合功能比排出CO2更重要 在此种情况下，应采用允许性高碳酸血症的处理方法，提高吸入氧浓度以保证适当的氧合，同时避免气道压过高，以防引起气压伤 气道压增高的患者，采用 ICU用呼吸机对改善患者的气体交换功能可能有帮助 COPD 患者必须戒烟，并应用抗生素治疗呼吸道感染 某些COPD患者还可能存在支气管痉挛 β2－激动剂雾化吸入、抗胆碱能药物及一个疗程的激素治疗有一定作用 COPD患者可能存在慢性呼吸肌疲劳,其病因常为营养不良、电解质紊乱和内分泌失调等，术前应加以纠正 如果患者还存在其他肺部疾病，术前也应予以治疗 呼吸肌功能锻炼可降低患者的死亡率 慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况 吸烟 术前短期戒烟（48小时）可使血中一氧化碳血红蛋白降至正常水平、解除尼古丁对心血管的作用、增强纤毛的运动 戒烟1～2周后患者的痰液量才降低，4～6周才可改善临床症状和肺功能 术前戒烟超过8周的患者PPCs发生率相对于未戒烟的患者大大降低 手术的影响 腹部手术（上腹部＞下腹部）和胸部手术患者术后闭合容量（VC）和FRC