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呼吸困难病例讨论 病例特点 男性,78岁,因“胸闷气闭四天,加重伴呼吸困难一天” 2.28入院。 患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭,纳差,自服“感冒药”无好转,出现胸闷气闭加重,伴有呼吸困难不能平卧。无胸痛,无发热,无咳嗽咳痰。由120送入我院急诊科,胸片:两肺多发性浸润性病变,不排除合并部分水肿可能,两侧胸腔积液。 发现“高血压病”50余年,血压控制尚可。3年前因“左下肢动脉血栓形成”予支架植入术。 病例特点 入院情况:T36.7℃,P82次/分,R30次/分,BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清,气喘貌,颈静脉怒张,双肺叩诊音清,双肺听诊呼吸音可及干湿罗音。心率82次/分,心律不齐,房颤心律。 实验室检测 血常规:WBC:16.3×109/L,N:86.3%,HB:150g/L,PLT:143×109/L。 超敏CRP:100.59ng/L。 CK:215.0U/L,ALT:97U/L,LDH:832.0U/L,CM-MB:25.9U/L,肌钙蛋白T大于2pg/ml。血浆脑钠肽:2163pg/ml。 血气分析:PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。 辅助检查:胸片如下图。 心电图 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合症? 急性左心功能衰竭 ? 心房颤动 2.重症肺炎? 3. 高血压病3级极高危组 4.股动脉切开取栓支架植入术后; 入院治疗情况 1. 气管插管,呼吸机辅助; 2. 建立基本血流动力学检测: 深静脉置管; 有创动脉血压。 3. 头孢他啶抗炎; 4. 左卡尼汀(可益能)营养心肌,乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放。 初期(5小时)治疗情况 呼吸机条件: A/C模式,PC:18cmH2O PEEP:5cmH2O,FIO2;55% 潮气量:500ml左右,SPO2:98%-100% 血气分析:PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg 循环情况 入量1250ml(万汶针500ml+林格液750ml) CVP:12cmH2O,扩容后17cmH2O; 补液试验:100ml,10min,△CVP:1-2cmH2O 多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针1.2ug/kg.min+肾上腺素针0.6ug/kg.min 维持血压120-130/40-50mmHg,尿量20ml/h。 Lac:1.7→5.6mmol/L 患者病情变化 下一步治疗? 进一步行血流动力学监测 予Swan-Ganz导管接Veoglance 第一次血流动力学参数 参数解读 1、右心: CVP:14↑、 MPAP: 37 ↑ ↑ RVSWI:5 提示:右心前负荷足够或过多,后负荷明显升高, 做功尚正常 2、左心:PAWP: 28 ↑ ↑ MAP:88mmHg, LVSWI:13↓ ↓ ↓ SVRI: 3200↑↑ 提示:左心前负荷过多,后负荷增加,做功减小,提示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。 参数解读 SVRI: 3200↑↑CI:1.8 提示:低排高阻,原因:心源性休克,血管活性药物相关 补液试验:提示可补液,但实际补液后循环恶化,需考虑心肌顺应性下降有关。 病理生理推理 治疗 主要矛盾在左心(以收缩功能衰竭为主) 处理目的: 1、减轻左心前负荷:控制输液,利尿 2、增强左心收缩力:加用多巴酚丁胺 3、减轻左心后负荷:适当减少去甲肾上腺素和肾上腺素剂量,加用酚妥拉明针减低外周血管阻力 10小时后 循环情况 利尿剂使用,CRRT脱水(10小时负1000ml) 多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺针8ug/kg.min+酚妥拉明0.6mg/h 维持血压120-130/40-50mmHg,尿量100ml/h Lac:正常 转归情况 3.1循环好转 3.4脱机拔管 3.6转心内科 4.9室颤抢救无效死亡 谢谢! * 66% SCVO2 13 ↓↓↓ LVSWI(44-68) 27 ↑ ↑ PAWP(6-12) 5 RVSWI(4-8) 35 ↑ ↑ MPAP(11-16) 376 ↑ ↑ PVRI(45-225) 14↑ CVP(6-12mmHg) 3200 ↑ ↑ SVRI(1760-2600) 88 MAP 31 ↓↓ SV(60-90) 101 HR 1.8 ↓↓ CI(2.8-3.6) 3.1 ↓↓ CO(5-6L/min) Calculated Monito
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