呼吸道感染诊断治疗策略.pptVIP

呼吸道感染的诊断和治疗策略 概述 呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物 尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度 呼吸道的任何部分都可以发生感染 病原菌非常多，新的病原不断出现 呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率 正确地诊断，鉴别病原，适当治疗 是感染吗？ 病史和体征足够下结论 病重的患者应胸部X线检查 局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征 腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿 与非呼吸道感染鉴别 白细胞、血气分析、C-反应蛋白 什么类型的感染？ 气道感染急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化 肺实质感染肺炎、肺脓肿肺结核 肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片 肺炎症状的其它原因 咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI 脓痰：哮喘 咯血：肺梗塞、支气管癌 喘息：气道疾病、支气管癌 胸痛：肺梗塞 气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病 发热：炎症性疾病（如自身免疫性疾病） X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、 肺出血 胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊  断和引导创伤性检查 病情严重度如何？ 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎（NP） 免疫抑制病人肺炎（ICP） 社区获得性肺炎严重性特征 CAP重症肺炎 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO2 60 mm Hg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 血压 90/60 mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大?50% 少尿：尿量 20 ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析治疗 中国病情严重性评价 轻、中症一般状态较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 重症晚发性发病（入院5天，机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症 严重度和预后 Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12 144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料 病死率46%? 肺损伤的程度(缺氧指数)? 肺外器官衰竭的数量? 免疫抑制? 80岁? 内科病预后 5年 50%死亡率，预测死亡正确率88% 95%+死亡率，全部患者死亡 公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要 严重度预测的效率研究 Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223 年龄65岁 体温37oC 呼吸频率24次/分 意识障碍 尿素 7 mmol/L Na 135 mmol/L 胸积液 意识障碍、呼吸快和尿素增高预测效率最高 重症医院获得性肺炎 入住 ICU 呼吸衰竭（机械通气或FiO20.35才能使SO290% X线病变发展快，多叶肺炎或空洞 伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍休克、用血管收缩药4h，尿量20ml/h或80ml/4h，急肾衰需要透析 可能的病原体是什么？ 社区获得性肺炎革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体 医院获得性肺炎（早期）与社区获得性肺炎相同 医院获得性肺炎（晚期）革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌 免疫抑制病人肺炎条件病原体 年龄对病原菌和预后的影响 kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50 病原体变迁 抗生素问世前细菌性肺炎肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%其它病原体不足5% 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降肺炎链球菌30%~70%流感嗜血杆菌8%~20%肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%革兰氏阴性杆菌3%~12%金黄色葡萄球菌2%~9% 病原体变迁 肺炎链球菌 9%~76% 流感嗜血杆菌 2%~12% 肺炎支原体 1%~14% 军团菌 1%~15% 口腔厌氧菌 3%~11% 衣原体 1%~9% 柏氏立克次体 1%~