非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展.ppt

TACTICS-TIMI18结果 N1＝1,114例经冠脉介入治疗的NSTE-ACS患者 N2＝1,106例内科保守治疗的患者 两组6个月死亡率、心肌梗死或发生率N1为15.9%， N2为19.4％（P0.025） 进一步证实NSTE-ACS患者存在Tn-T或Tn-I增高时，早期介入治疗具有明确的优越性 其他研究结果 SPACEK研究（N=131）也得出相似结论 RONNER：在NSTE-ACS24小时内早期介入治疗，加用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂保护，具有更可靠的安全性和更佳的临床疗效 NSTE-ACS介入治疗 1. 术前用药：控制好不稳定心绞痛的病情 充分扩冠、减轻心脏前后负荷（24-72小时 连续静滴硝基甘油）、ACEI、 β受体阻滞剂、钙拮抗剂 充分抗凝 抗血小板 阿斯匹林 抵克力得或氯吡格雷 抗凝血酶 低分子肝素 2. 对于血液动力学不稳定者给予IABP支持 3. 备好支架和远端保护系统 4. 术中备有钙拮抗剂注射剂及硝酸甘油注射剂 5. 术后注意充分抗凝，有血栓形成及时给予溶栓或立即再PTCA 选择最利于操作的经路和最利于缩短时间的器材 经股A或桡A/肱A经路的利弊 导引系列（导管、钢丝、球囊、支架）的选择 多支病变 应由简到繁 由被供血支到供血支 由闭塞支到其他 NSTE-ACS介入治疗的原则 对血流动力学不稳定、心源性休克、心功能不全的患者如必须要行介入治疗时，应有IABP支持下行介入治疗。 如有左主干合并LAD，或CX病变者，应先修好左主干再行其他部位的介入治疗。 UAP/NSTEMI的介入治疗疗效 PTCA或支架 药物治疗 P值 n=1207 n=1226 半年内死亡/心梗 9.4% 12.1% 0.031 心梗 7.8% 10.1% 0.045 死亡 1.9% 2.9% 0.10 一年内死亡/心梗 10.4% 14.1% 抗栓治疗策略和危险分层相结合在NSTE-ACS早期治疗中起十分重要的作用。 早期进行PCI（或CABG）优于保守治疗的研究提供了可以接受的技术性结果，已有证据表明CABG对于严重CAD患者优于药物治疗。 持续使用下列药物：抗血小板药物、降脂治疗、控制危险因素是十分关键的。 结 论 谢 谢！ * 急性冠脉综合征(ACS)的治疗基于其病理生理学发展过程中的各个阶段，所以有很多治疗方法 1. ?-受体阻滞剂和硝酸盐类是针对症状的治疗手段，它们通过在血栓形成后 平衡心肌氧份的供给和需求而发挥作用。 2. 肝素用于抑制纤维蛋白形成而进一步预防产生凝血块。 3. 抗血小板药物，如阿司匹林，氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂可减少血小板 粘附和聚集，而后者在血小板形成过程中起重要作用。 4. 目前渐渐重视可稳定斑块和预防破裂的药物，他汀类药物是在此方面的 作用正在研究之中。 * 冠 脉 病 变 与ST抬高性ACS不同，百分比相当高的NSTE-ACS均伴随较为复杂的冠脉病变，多支病变较多见，心功能较差，病情不典型。 严重冠脉病变或伴有冠脉内血栓形成的NSTE-ACS患者，近远期预后较差。 7项独立预报因子 年龄≥65岁 ≥ 3项CAD危险因素 既往冠状动脉病变狭窄50% 出现ST段改变 ≤24小时有≥ 2次缺血事件发作 长期的阿斯匹林使用者 血清中心肌标记物升高 0-2=低危 3-4=中危 4=高危 UAP/NSTEMI的TIMI危险记分（一） 总分为7分 危险记分的积分越高，14天死亡、心肌梗死或难治性心肌缺血发生率也越高 这种危险记分的优点是，可以直接在床边对NSTE-ACS患者做危险分层，在基层和社区使用较为方便简捷 TIMI危险记分（二） UAP/NSTEMI 保守治疗策略 PCI 或CABG 低危患者 高危患者 相比较 中危患者 ？ 患有NSTE-ACS的低危患者 并未显示出从早期血运重建中获益 大约占所有患者的25-40%，包括： CCS心绞痛分级中Ⅰ-Ⅱ级 心电图正常或非特异性改变 无ST段压低的T波倒置 CK-MB或肌钙蛋白阴性 NSTE-ACS中的中危患者的治疗选择 中危是一个相对的提法。因而治疗策略不易界定。 可用TIMI记分法确定中危这项标准，与保守治疗相比，进行积极的PCI/CABG及使用Gp Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂可显著降低主要心血管事件率，获益程度低于高危组患者。 根据CURE研究，中危患者可从加用氯吡格雷中获益。 患有NSTE-ACS的中危患者中 以下患者可以从早期血运重建中获益 在既往的二周内发生心绞痛（CCS心绞痛分级Ⅲ或Ⅳ级） 糖尿病患者 伴有胸痛的患者在5个以上导联存在深