难治性心力衰竭治疗.pptVIP

难治性心力衰竭的治疗  基础治疗 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） 每天测量体重、记录24小时尿量 调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下 不同病因的治疗 治疗前首先分析影响心排血量的六大因素： 　心肌收缩力； 　心率； 　心脏前负荷； 　心脏后负荷； 　心脏结构； 　心脏比邻的心外结构 前负荷改变 前负荷过重 瓣膜返流或分流性病变 甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况 积极治疗原发病 加强利尿 选用小静脉扩张剂 前负荷不足 持续应用利尿剂、 心衰患者 进食不足或伴恶心呕吐、 加用血管扩张剂或使用过度 心排血量减少 加重心力衰竭 后负荷过重 高血压 肺栓塞 心肌收缩的严重不协调 冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的严重不协调所致的RHF，则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术 二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血 如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。 相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。 血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为心力衰竭难以纠正的重要原因。 二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血 正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键 急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主 肺心病发生RHF时 肺心病发生RHF时，由于缺血致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。 应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧 辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂 治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调 心室舒张功能减退所致的心力衰竭 见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。 洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。 钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用 冠心病、高血压病引起的RHF 诊断评价 存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据； 具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； 床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素（BNP）水平明显增高； 了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平； 评价有否诱发因素及相关并发症。 治疗方案 血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。 肾功能正常者西地兰0.2～0.4mg Qd或地高辛0.125～0.25mg Qd,肾功能异常患者毒毛旋花子苷K 0.125mg Bid 更为安全。 治疗方案 速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）。 治疗方案 临床症状改善, 水钠潴留消退,逐渐停止静脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症状的最小剂量。 风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿 1 介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。 2 无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。