侵袭性真菌感染诊断与对策.pptVIP

CAN 2000-W-6030-SS 侵袭性真菌感染诊断与对策 真菌是院内感染常见微生物 真菌感染：一种日益严重的疾病 近年来真菌感染病例显著增长 诱因： 宿主疾病 免疫抑制剂的应用 广谱抗生素的使用 导管留置 长期住院（ICU等） . . . . . . 美国1980年和1997年前十位导致死亡的感染性疾病 念珠菌属感染伴随高死亡率 念珠菌性血液感染患者 曲霉菌: 日益严重的问题 曲霉菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高 侵袭方式增多 曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体 虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90% 真菌感染的流行病学概况 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。 绝大部分感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约 50% 非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。 曲霉菌感染的发病率显著升高，死亡率更高。 非曲霉霉菌感染增加。某些曲霉菌（如土曲霉）在临床上对两性霉素B产生耐药性。 真菌感染发生率迅速增加，死亡率高，是日益严重的问题。 血液病/恶性肿瘤IFI（Invasive Fungal Infections）诊断标准 侵袭性真菌感染的高危患者 潜在的危险因素包括： 非中性粒细胞减少患者 急性肾功能衰竭 胃肠外营养 抗厌氧菌药物 之前使用万古霉素 脂肪乳制剂 之前接受手术 侵袭真菌感染目前存在的问题 1. 临床医师诊断困难： ? 临床上没有典型的症状或体征。 ? 临床医师送标本时不注重真菌的监测。 ? 没有良好的实验室检查方法或检查的价格昂贵。 ? 实验室的检测阳性率不高。 2. 深部真菌感染发病率明显上升 念珠菌属中非白念株增多，少见的真菌感染增多 (曲霉菌、足根霉菌属、镰刀菌属等)－治疗困难 3.对氟康唑、二性霉素B耐药菌株产生，并有增加的趋势。 目前抗侵袭性真菌感染的治疗方法 两性霉素B是疗效的“金标准”，但是安全性和耐受性不佳 肾毒性导致： 住院时间延长，费用增加 肾功能衰竭增加死亡率 三唑类耐受性相对较好，但仅极少数具备抗曲霉菌的可靠的临床疗效 氟康唑耐受性良好，但不具备有临床意义的抗曲霉菌活性，同时对部分念珠菌耐药 伊曲康唑具有抗曲霉菌的适应症，但在肌酐清除率小于30ml/min不能使用，同时还有其他方面的缺点。 目前抗侵袭性真菌感染的治疗现状 现有抗真菌药物品种少，疗效不满意，毒性大 临床缺乏一种疗效和安全性兼顾的抗真菌药物 预防治疗 指在真菌感染高危的患者中,预先应用抗真菌治疗。 适合进行预防性治疗的患者群包括:接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。 预防治疗的疗程以2~4周为宜。 经验性治疗 IFI的临床表现无特殊性,病原体的检出需要一定的时间,难以早期确诊,而延误治疗常导致患者死亡。为此,经验性抗真菌治疗显得尤其重要。 经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗7d无效者,或者起初有效但3~7d后再现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。到目前为止，对恶性血液病患者进行经验性治疗是应用抗真菌药物的最常见的指征。 所选择的抗真菌药物应当对大多数可能的病原体具有广谱的抗菌活性并具有良好的安全性。 美国传染病协会念珠菌病治疗指南 中性粒细胞减少症发热患者的经验性治疗 应当同时覆盖酵母菌 (如念珠菌)和霉菌(如曲霉菌) 适用于接受4-7天抗细菌治疗后仍不明原因的持续发热患者 一旦开始用药，治疗应持续，直至中性粒细胞减少症缓解 临床诊断患者的治疗 在临床诊断IFI的情况下,应足量、足疗程应用抗真菌治疗,以免疾病复发。 推荐治疗药物: 应根据临床推断的致病菌种,可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟康唑,也可考虑伏立康唑和卡泊芬净。 目前常用的抗真菌治疗药物比较 卡泊芬净-作用机制(1) β(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌，包括曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性是至关重要的 卡泊芬净特异性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性 真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解 人类细胞中无β(1-3)-D-葡聚糖合成 卡泊芬净-作用机制(2) 科赛斯－广谱抗真菌活性 白色念珠菌 卡泊芬净用于曲菌病挽救治疗 多中心、开放、 非对照研究；共计90例患者，其中83例可进行评估 卡泊芬净 70 mg ,1次/日 X 1天, 随后以50 mg ,1次/日维持 诊断标准