内科学第8版高血压病.ppt

高血压病 * * 原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。 心脑血管疾病的重要病因和危险因素 损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 血压水平的定义和分类 与高血压发病有关的因素 遗传因素 环境因素： 1、饮食 钠盐、钾、饮酒、叶酸等 2、精神应激 3、吸烟 其他因素 1、体重 2、药物 3、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） 发病机制 神经机制：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾脏机制：各种病因引起的肾性水钠潴留 肾素机制 血管机制 胰岛素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础 病 理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 心肌梗塞-肥厚心脏的横断面 颅内出血 脑梗塞 临床表现 症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 体征： 周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点 并发症 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭和CHD 慢性肾衰竭 主动脉夹层 实验室检查 基本项目 血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图 推荐项目 24小时动态血压检测、超声心动图、颈动脉超声，餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查等 其他危险因素和病史 血压 (mmHg) 1级 （收缩压140～159或舒张压90～99） 2级 （收缩压160～179或舒张压100～109） 3级 （收缩压≥180或舒张压≥110） 无其他危险因素 低危 中危 高危 1～2个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症或糖尿病， 极高危 极高危 极高危 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72、LDL-C 3.3、HDL-C1.0 （mmol/L）；糖耐量异常或空腹血糖受损；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μ mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变 高血压的治疗原则 治疗性生活方式干预 降压药物治疗对象 血压控制目标值 多重心血管危险因素协同控制 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 减少精神压力 改善生活行为 降压药治疗对象 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 血压控制目标值 目前主张血压控制目标值应140/90mmHg 合并糖尿病、慢性肾脏病、心衰或病情稳定的CHD合并高血压，血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下 降压药物治疗 利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病 β受体拮抗剂 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 CCB 起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联