难治性高血压 段红伟.pptVIP

难治性高血压(resistant hypertension RH) 山西平顺 段红伟 难治性高血压(RH) 流行病学 高血压是最常见的慢性病。目前，全球超过10亿入口患有高血压，每年约有900万人死于该病 2002年中国居民营养与健康状况调查，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%（约1.6亿），高血压知晓率、治疗率、控制率则分别为37.2%、27.5%和11.6%，相当治疗者未达控压目标（低于发达国家） 健康教育滞后，“三不”：不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药——仍不少见 难治性高血压(RH) RH的定义、流行病学 通过生活方式的改善，服用3种机制不同降压药物（含1种利尿剂）在内的足量而且合理的治疗，血压仍未控制到140/90 mmHg（糖尿病和肾病者为130/80mmHg）以下，即RH 美国心脏协会（AHA）把服用4种及以上药物后血压达标定义为“可控制的难治性高血压”。注：均为治疗1个月以上 老年单纯收缩期高血压病人，如果经过3种足够剂量降压药物的治疗，仍不能将血压控制在160mmHg以下者，亦称之为难治性高血压 ALLHAT和VALUE研究，RH比例为15%；CONVINCE研究约18% 我国资料显示，RH的比例为5-20%；排除假性高血压，真正显性RH（aRH）发生率应较低，为4-10% 难治性高血压（RH） RH是一种特殊类型的高血压,是高血压治疗的一个难点；更易合并靶器官损害，已成为非常重要的公共健康问题 随着入口老龄化（2017年3月9日上午，全国政协委员胡晓义在记者招待会上指出，中国每天产生60岁老人24000人，平均不到4秒就产生1个老龄人）、肥胖、慢性肾脏病（CKD）患病率升高，RH 必为临床所常见的一个棘手问题 难治性高血压（RH） 难治性高血压（RH）常见的靶器官损害主要包括：心、脑、肾、血管等 既往横断面研究显示，RH确实增加了心血管疾病并发症的发生率，如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及CKD 10年Framingham风险评分，RH冠心病及脑卒中风险分别增加了50%和28%，心力衰竭风险增加了36% RH因具有诊断的复杂性、治疗的困难性以及较差的预后等特性，愈发引起人们的关注 难治性高血压（RH） 预测因素： 预测收缩压难以达标的因素包括：老年、肥胖、左室肥大、基线收缩压水平较高。 60岁以上高血压病人以收缩压难以降低多见，＞75岁的老年高血压病人仅1/4满意控压 血压难以控制，可致左室肥大（可为RH的一个预测指标） 腹型肥胖的高血压病人 难治性高血压（RH） 预测因素 肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，血压也常难控制 肥胖与舒张压难以控制有关，约1/3肥胖人控压不满意 收缩压、舒张压均难控制者见于高血压合并CKD、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠暂停综合征，各种继发性高血压 难治性高血压（RH） 发病机制 血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化（若合并钙化可测得更高血压值） 患者依从性：2/3控压不佳的病人，降压治疗依从性差 生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥、酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、紧张忧虑、不节欲等 白大衣高血压：约20～30%，或病人对环境因素反应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标 难治性高血压（RH） 发病机制 药物影响：合用影响降压的药物，非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、麻黄碱、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药、某些中药（人参、甘草等）、避孕药及治疗性功能障碍药；利福平和巴比妥类通过肝酶诱导加快降压药的代谢 治疗方案不合理：约占50%，常见于药物剂量不足未使用长效降压药、合用药物为考虑作用机制是否协同、药物使用时限不科学合理、没有使用足够的利尿剂等 难治性高血压（RH） 作用机制 继发性高血压：新疆地区继发性高血压占所有RH病人的18.9%。 阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征、慢性肾病、肾动脉狭窄（先天性或动脉粥样硬化性）、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤等，均可继发高血压，病因不除，很难控制 其中，肾血管性高血压（33.6%）、睡眠呼吸暂停所致高血压（23.5%）、肾病引起的高血压（16%）、原发性醛固酮增多症所致高血压（13.5%） 其它继发高血压较少见 难治性高血压（RH） 诊断 RH诊断为排除性诊断，即逐步排除假性RH、继发性高血压基础上的诊断 不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治疗达标 继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、原发性醛固酮增多症、肾性及肾血管疾病等 难治性高血压（RH） 诊断 排除常见的假性RH：主要包括 测量错误：测量位置不对、