医疗安全不良事 件课件2015.ppt

目录 一、目的与意义 二、医疗安全不良事件定义和等级划分 三、医疗安全（不良）事件报告的原则 四、医疗安全（不良）事件的报告内容 五、医疗安全（不良）事件的上报 六、职责 七、奖罚机制 （二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警训事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（临界错误事件） 四、医疗安全（不良）事件的报告内容 （一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。 （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。 （三）事件发生后立即采取的处理措施。 （四）上报相关部门立即处置。 医疗安全（不良）事件分类 按部门分类： 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 医疗安全（不良）事件分类 血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 医院人员财产安全不良事件等 不良事件的具体内容 (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误) (2)治疗，检查或手术后异物留置体内 (3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件 (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件： 呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。 不良事件的具体内容 (5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。 (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤 (8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面 (9)管路事件：管路滑脱，自拔事件 不良事件的具体内容 (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件 (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良 (12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。 (13)检查、治疗或手术后神经受损 (14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相关不良事件 不良事件的具体内容 (15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件 (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件 (17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件 (18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件 不良事件的具体内容 (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满 (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 (22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等 (23)医疗器械事件：内固定断裂，松动 不良事件的具体内容 (24)意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 (25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 (26)其它事件：非上列之异常事件 五、医疗安全（不良）事件的上报 （一）报告形式 不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。 1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；部分事件须填特定的报表。 2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。 （二）报告部门和程序 1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。 2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程 报告人在24—48小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。 3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。 六、 职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。 2、提出初步的改进建议。 3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。 六、职责 （二）各职能部门 1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》并做