山东省病历书写基本规范解读---2015年研究生培训.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 存在问题： ◆ 认识错位: 患方：不能正确理解；推卸责任 医方: 签后无责任；重告知轻选择 ◆ 沟通无效：患方不理解、告知不及时…….. ◆无效知情同意书：无委托、签名不是代理人； 签名顺序不符合法律要求 ◆谈话告知医师与同意书上签名医师应是同一人。 ◆ 漏签或多签(委托) ◆…………. * 产科住院病历 经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。 引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 * 剖宫产 ①指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者）： 不写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写。 ②有其他疾病或并发症等的剖宫产： 按手术病历要求书写，写术 前讨论。 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 ③入院后先试产后行剖宫产：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。 * 四、医 嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟 准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 * 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。 * 《处方管理办法》 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。?? * 1、处方权的获得 在注册执业地点申请批准 普通处方权 麻精药品 ◆ 注册医师 签名留样及专用签章备案 处方权 麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 　　　　 ◆ 执业助理医师： ◆ 经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方： ◆ 进修医师 * 2、医嘱开具、书写基本要求 医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 对患者的一切处置均需开写医嘱。 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 * 药品名称 使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 ． 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 * 药品剂量与数量 用阿拉伯数字书写。 剂量：应当使用法定剂量单位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）； 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片：以剂为单位。 * 给药途径、次数、时间 给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注 射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；…. 给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；….. 给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat)…… * 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。