如何减少ERCP、EST并发症.ppt

穿孔分型及手术 Ⅰ型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察 Ⅱ型：壶腹周围的损伤，根据CT 以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术 Ⅲ型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，可非手术治疗 Ⅳ型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，可行非手术治疗 注意：有效的鼻胆引流,可有效减少胆胰液的外漏,减少腹腔及腹膜后的 腐蚀性液体及合并细菌感染的机会,利于穿孔的愈合 其他少见并发症 结石嵌顿、网篮断裂: 应急碎石 监护过夜、再次内镜下治疗 必要时外科手术 支架失效: 解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流 心肺脑病发症： 知情同意 高度重视 术前排除高危人群 每一例ERCP并发症=潜在的医疗纠纷 完善的术前谈话 详细的术前讨论 良好的术后沟通 如何避免： 术前谈话的目的及内容 让患者家属明白： ERCP不是简单的内镜检查 ERCP风险不比开放手术小 ERCP是微创治疗技术 告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的 告知患者及家属手术失败的替代方案 患者及家属签字 麻醉知情同意书 手术知情同意书 术前讨论内容 根据ASA麻醉风险分级，酌情选择麻醉 按ERCP操作难度，实行分级操作 根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施 估计ERCP难点，采取相应对策 EST操作40例次/年：并发症13.5% EST操作40例次/年：并发症 6.3% Rabenstein, Endoscopy, 2002 P 0.05 为何要分级操作？ ASA麻醉风险分级 1级 健康病人 2级 不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无恶性病变 （如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等） 3级 伴有功能障碍的严重系统性疾病 （如频发心绞痛、心梗等） 4级 严重系统性疾病，病情不稳定 （如充血性心衰、急性肾衰等） 5级 濒危病人 Joh F. Gastrointes Endosc, 2002 按ERCP操作难度，实行分级操作 胆道疾病 胰腺疾病 1级 诊断性胆道造影 胆道细胞刷检 标准ERCP 取CBD结石1.0cm 狭窄扩张/stent、ENBD 诊断性胰管造影 胰管细胞刷检 2级 毕Ⅱ式术后诊断性ERC 取CBD结石1.0cm 肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent、ENBD 毕Ⅱ式术后ERP 副乳头插管 3级 Oddi括约肌测压 胆道镜 所有毕Ⅱ式术后治疗性ERCP 取肝内胆管结石 碎石术 Oddi括约肌测压 胰管镜 所有治疗性胰腺ERCP 假性囊肿引流 Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000 术后沟通注意事项 术后24h内由术者查看病人至少一次，发现问题及时处理 和家属解释手术经过及原理 强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结石嵌顿的处理） 并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让家属看到 站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免家属对立情绪出现 理性判断 人性沟通 通情，方能达理 不可忽视ERCP团队的作用 包括内镜、放射、护理 每个成员都应对并发症有足够的认识 随时保持警惕 术者对团队成员意见应重视，及时处理 知难而进 or 知难而退？ 治疗性ERCP，患者没有其他选择 视野清楚，耐心+细心 必要的治疗工具及了解使用方法 知难而进 操作时间过长 没有100%成功率的治疗方法 过分追求成功率=并发症增加=医疗纠纷增加 诊断性ERCP 病人有替代选择 知难而退 道路是曲折的，前途是光明的 常在河边走，哪能不湿鞋 摔倒了，爬起来，继续走 他山之石，可以攻玉 调节心态 轻装上阵 * 即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生。近几年国内ERCP内镜操作演示中，也时有严重并发症发生。 * 斑马导丝亲水头断裂 * 一例网篮嵌顿，应急碎石时网篮断裂，急诊手术，因沟通好：结石太硬，连网篮都断裂了，家属表示能够理解。其实是网篮太旧，老化断裂。 * 目前认为需要行Oddi括约肌测压的患者多伴有Oddi括约肌功能紊乱，此为胰腺炎高发的原因，而非Oddi括约肌测压操作本身导致胰腺炎 胰管括约肌切开却是独立的危险因素（多因素分析证实），为此胰管括约肌切开应慎行 * 恶性狭窄内引流：术中吸出胆汁不到20m’，引流效果差，反而容易加重梗阻。 * 无需过度担心，正确及时的处理，