一例TIA患者降压治疗策略.ppt

一例TIA患者的血压控制策略 大连市中心医院神经内科 病例特点 患者，男，77岁。 高血压病史12年，血压最高170/110毫米汞柱，平素口服硝苯地平控制片控制血压，维持于130/85mmHg左右。 冠心病史13年，平素有活动时胸闷气短，夜眠不能平卧。 病例特点 患者因反复双下肢无力5天入院。每次持续10余分钟逐渐缓解，每日发作1-2次。 系统查体：血压右上肢160/100mmHg，左上肢110/80mmHg；心率70次/分，律齐，双肺底可闻及散在细小水泡音。 神经系统查体：无阳性体征。 颅脑CT脑内多发腔隙性梗塞伴软化灶，脑白质脱髓鞘并脑萎缩改变。 辅助检查 血脂：Chol 4.1mmol/L，TG 2.04mmol/L，HDL 0.79mmol/L，LDL 2.91mmol/L。 血糖：两次空腹17.09mmol/L，10.2mmol/L。 Hcy：正常 尿蛋白：阴性 辅助检查 心脏超声： 左室节段性室壁运动异常。 左房增大。 主动脉瓣钙化伴少量反流 左室收缩及舒张功能均减低，EF50%。 辅助检查 颈部血管超声： 右侧颈总动脉、颈外动脉狭窄（70-99%）。 左侧颈动脉球部狭窄（70-99%）右侧颈动脉球部及颈内动脉闭塞（血栓） 左锁骨下动脉血流速度增快，不除外开口处狭窄，左椎动脉收缩期血流频谱反向，注意锁骨下动脉盗血。 辅助检查 TCD： 左侧颈内动脉狭窄（大于70%），眼动脉侧枝开放（颈外-颈内侧枝开放）。右侧颈内动脉极度狭窄或闭塞，眼动脉侧枝开放（颈外-颈内侧枝开放）。 双侧大脑后动脉P2段狭窄（中度兼皮层枝开放）。 左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉。 前后交通均未开放。 右侧颈外动脉狭窄。 辅助检查 头颈CTA： 脑动脉硬化，伴多处血管狭窄。 双侧颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞；左侧颈内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄。 双侧锁骨下动脉硬化，左侧锁骨下动脉起始处重度狭窄。 双侧椎动脉硬化：右侧椎动脉起始处重度狭窄；左侧椎动脉近-中段闭塞。 诊断 椎基底动脉系统TIA 双侧椎动脉（左侧锁骨下动脉） 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注 高血压病3级，极高危 2型糖尿病 冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性心肌梗塞，心功能3级 ABCD2评分：4分 患者在90天内发生脑梗塞的风险约为10% 治疗——抗血小板聚集 阿司匹林0.1+氯比格雷75mg 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 治疗——调脂，稳定内皮，逆转斑块 阿托伐他汀钙20mg 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度达到30%～40%（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL～C2.07 mmol/L，应将LDL～C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C2.07 mmol/L或使LDL～C下降幅度40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药