加强医疗病房(CU)中如何应用机械通气.pptVIP

加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 机械通气的模式 机械通气模式 机械通气模式 定容通气 其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern 机械通气的模式 机械通气的模式 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择 10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg 流量时间曲线 压力时间曲线 容量时间曲线 机械通气的模式 机械通气的模式 呼吸力学监测(1) 呼吸系统的顺应性 动态顺应性 Crs, dyn = 静态顺应性 Crs, st = 肺顺应性下降 机械通气的模式 呼吸系统的顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿 10 - 20 ml/mmHg 儿童 20 - 40 ml/mmHg 成人 70 - 100 ml/mmHg 机械通气的模式 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者 50 - 70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用 机械通气的模式 导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高 机械通气的模式 机械通气的模式 呼吸力学的监测(2) 吸气阻力 Raw = or = 气道阻力增加 机械通气的模式 呼吸力学的监测(2) 吸气阻力 Hagen-Poiseuille定律 ?P = flow x 8?l/?r4 层流 Venturi定律 ?P = flow2 x K?l/?r2 湍流 机械通气的模式 气道阻力 — 正常值 新生儿 30 - 50 mmHg/l/sec 婴儿 20 - 30 mmHg/l/sec 儿童 20 mmHg/l/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec 机械通气的模式 导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 — 分泌物潴留 粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄 机械通气的模式 呼吸力学的监测(3) 时间常数(?) ? = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度 机械通气的模式 机械通气的模式 呼吸力学的监测(3) 时间常数(?) PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/? =1/(R x C) 机械通气的模式 时间常数 成人（正常值） 2 x 0.10 = 0.20” 术后气管插管成人患者 5 x 0.06 = 0.30” COPD成人患者 15 x 0.06 = 0.90” ARDS成人患者 8 x 0.03 = 0.24” ARDS患儿 5 x 0.01 = 0.05” 呼出气 残余 Tau 容积 容积 0 0% 100% 1 63% 37% 3 95% 5% 5 99.9% 0.1% 机械通气的模式 机械通气的模式 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数较小） 慢反应肺泡（时间常数较大） 机械通气的模式 机械通气的模式 吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger) 吸气触发的方式—压力触发 吸气触发的方式—压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 – 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (1