院内感染耐药趋势与抗生素.ppt

* 从以上图表可以看出，93年5-8月的产ESBLs肺克的发生率比-4月增高了5倍以上。该医院从93年9月开始进行抗生素干预，减少三代头孢菌素用量，增加亚胺培南用量。到94年1月发现，产ESBLs肺克发生率并没有明显下降(浅蓝色柱状图)，决定将哌拉西林/他唑巴坦加入到抗生素干预方案中。直到94年5月，医院决定增加哌拉西林/他唑巴坦用量的同时，减少三代头孢和亚胺培南的使用，使得该医院从94年5月以后，产ESBLs肺克的发生率开始明显下降，抗生素干预策略取得了满意的结果。 这说明，增加哌拉西林/他唑巴坦的使用，减少三代头孢和亚胺培南使用，才是抗生素干预成功，即减少ESBLs发生率的关键因素。 * 在一项类似的研究中，肿瘤病房患者直肠的糖肽类耐药肠球菌（GRE）携带率为50%左右。在该病房进行前瞻性的三阶段研究，观察减少VRE的效果。前4个月为第1阶段 ，抗生素政策不变，头孢他啶仍然是首选的经验治疗方案，这一阶段中得到了GRE寄殖的基线检出率。 以后8个月中(第2阶段), 用哌拉西林/他唑巴坦替换头孢他啶。同时采取严格的感染控制措施。第2阶段的8个月之后，抗生素政策重新换回到第1阶段的方案。即用头孢他啶替换哌拉西林/他唑巴坦。第3阶段中继续坚持严格的感染控制措施。 * 如图所示，第2阶段中新增加的GRE明显减少，从基线的57%降低到第2阶段末的8%，重新换用首选的广谱头孢他啶以后，GRE寄殖率重新升高到36%。 * Nord等的研究表明腹腔感染病人用特治星治疗4-8天后，肠道正常菌群变化很小，停药后迅速恢复，胃肠道内容物中的药物浓度很低，大部分病人低于检测限，没有检测到艰难梭菌，也没有发生腹泻的病例。 * * 抗生素干预降低产ESBLs菌感染发生率 与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱 对产ESBL细菌有效 药物化学结构与三代由孢菌素的差异 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 已证实的临床干预有效数据 可选择药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚南培南，头孢吡肟? * * 广谱抗生素比较 细菌 PIP/TAZ CARBAP FQ 3rd CEP 4th CEP GPCs V V V V(some) V GNRs V V V V V P.aeru V V V V(some) V Anaero V V V(some) V(some) V(some) Enteroc V MRS Lister Legion V(some) * * 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 抗菌谱 广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌 较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效 广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌 对厌氧菌活性 +++ -- +++ 对ESBL活性 ++ -- +++ 对绿脓活性 +++ ++ ++ 临床疗效 中-重度感染 中-重度感染 重度感染 抗生素干预使用文献报道 +++ ++ + 抗生素干预使用后结果 降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低** 降低ESBL发生率，恢复三代敏感性 *耐亚胺培南绿脓杆菌，爆发，耐药鲍曼不动杆菌爆发 *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 **Smith, et al. 1999 (Chest ) * * 1993年5月起出现明显增高的ESBLs病菌分离率 病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素 开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/他唑巴坦干预 西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预 Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8 * * 西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况 Patient No * * 感染 例数 败血症 40 导管感染 22 呼吸道感染 13 呼吸机相关肺炎 5 气管支气管感染 8 外科伤口感染 28 腹腔脓肿 23 尿路感染 25 西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染分类 * * 产ESBL肺炎克雷伯菌染色质PFGE图 * * 控制措施 隔离：手套、隔离衣、病人 三代头孢限用 监控手段 每日微生物实验室 ESBL菌监测 直肠ESBL菌调查 抗生素使用监控 * * 抗生素干预策略的成效 93年1~8月 ESBLs日益严重 93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用 94年1月特治星加入干预，与亚胺