第二十三章抗心绞痛药物.pptVIP

还可抑制心肌缺血时cAMP的堆积，因而可对抗cAMP过量所诱发的正性肌力作用和心律失常，如在心肌梗死后应用钙通道阻滞药可有效地减少猝死的发生。 KATP与缺血预适应有关，尼可地尔可诱导药理性预适应，产生心肌细胞保护作用。 第二十三章 抗心绞痛药物 长治医学院 郭春花 第一节 概述 心绞痛：各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 劳累性心绞痛： 自发性心绞痛： 混合性心绞痛： From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium. 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 治疗措施 供血氧 降低耗氧 扩张冠脉 促进侧枝循环开放 增加冠脉灌流量 延长舒张期 心率↓ 灌注压 心率↓ 心肌收缩力↓ 心室壁张力↓ 心室容积↓ 心室压力↓ 扩张A、V 抗血栓形成：阿司匹林、肝素等 硝酸酯类：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate 消心痛)、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) β-受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等 药物分类 第二节 常用抗心绞痛药一、硝酸酯类（硝酸甘油） 【化学结构】 【药理作用及作用机制】 【体内过程】 【应用】 【不良反应及耐受性】 化学结构式 硝酸酯类药物基本作用：松弛血管平滑肌 扩血管机制： ①硝酸甘油为NO供体，在平滑肌内经谷光甘肽转移酶的催化，释放出NO。NO的受体是GC活性中心的Fe2+，两者结合可激活GC，使cGMP增加→激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，胞内Ca2+↓→使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。 ②促进降钙素基因相关肽的合成与释放，激活平滑肌细胞ATP敏感型钾通道，使膜超极化。 特点：小剂量主要扩张V，稍大剂量可扩张A。 【药理作用】 1.扩张血管，降低心肌耗氧量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张A →左室后负荷↓→耗氧量↓。 2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血：①增加心内膜下血供；②选择性扩张心外膜较大输送血管；③开放侧支循环；④增加缺血区血供。 3.促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤：释放NO→激活GC→cGMP↑→抗血栓形成。NO可促进PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放。 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油（nitroglycerin） 【体内过程】 1.舌下含服：1～2分钟起效，持续20～30分钟，F为80%， 且可避免“首过效应”。（急救） 2.口服：首关消除大，F仅为8%。（预防） 3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤 上，可持续较长的有效浓度。（预防） 4.静脉给药。（急救） 【临床应用】 1.防治心绞痛发作：含服、静注可缓解各型心绞痛，临床 甚至可将其作为治疗性诊断，口服或外用可预防发作。 2.急性心肌梗死：静脉给药可降低耗氧量，抑制血小板聚 集和黏附，缩小梗死面积。 3.治疗充血性心力衰竭：降低心脏前后负荷。 局 部 全 身 【血管舒张所致不良反应】 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症 眼内压↑ 直立性BP↓→晕厥 【长期连续用药不良反应】 连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药1～2周耐受性可消失。 “血管耐受”可能因硝酸酯类使血管细胞内-SH氧化，引起-SH耗竭，不能产生NO所致。 “非血管机制”（伪耐受）可能与硝酸酯类使血管压力迅速降低，反射性兴奋交感神经，释放NA，激活RAAS，自由基生成等有关。 防止措施：用最小有效量；间歇给药；补充含-SH的药（食）物。 【用药注意事