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大苗课堂笔记，执业医师考试重点，难点。 心力衰竭：45 分 1 病因：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱） 。 （1）心肌收缩力减弱：（最重要）见于冠心病、心梗 （2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 （3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） 2 诱因：感染、心律失常-房颤 3、ANP\BNP 升高。其增高程度和心衰严重程度成正比。 4．分类 1）根据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血、妊娠、脚气病、动静脉瘘。（怀孕女人少动脚） 2）根据心衰类型分：左心衰 a、左室、左房大，二尖瓣相对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。b、咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤血、压力升高。c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵发性呼吸困难；最严重表现是端坐呼吸；双肺底湿啰音-肺静脉淤血。d、交替脉; 右心衰 a 、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨左缘第 4、5 肋间出现收缩期杂音。B、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿 c 、奇脉； 全心衰：当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。 心功能分期：A 期：二无，无症状无结构改变 B 期：有结构改变，无症状 C 期：二有，有症状有结构改变， D 期：出现顽固性心衰，需特殊治疗。 心功能分级： Killip 分级（急性心梗用）： Ⅰ级：无肺部啰音无心衰； Ⅱ级：肺部啰音＜1/2 肺野；有左心衰竭 Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克（收缩压小于 90mmHg） 记忆：1 无 2 啰半；3 肿 4 休克； NYHA 分级（非急性心梗）： Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。 Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。 Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。 Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状 记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难 5.诊断：金标准：UCG 超声心动图 1）心脏收缩功能用 EF 表示，正常值：＞50% 2）心脏舒张功能用 E/A 表示，心衰时，E 峰降低 A 峰 升高，E/A＜1.2； 3）X 线：心腔扩大，肺淤血，Kerley-B 线 6.治疗 1）限水：严重心衰 24h＜1000-1500ml 2）抗感染 3）药物治疗： A.利尿剂：首选，机制是排 Na 排水，急性心衰首选速尿，慢性，先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时不能用；血管扩张剂：禁忌症：二狭，主狭禁用。 B.硝普钠：扩张小 A 小 V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始剂量 0.3ug/kg.min最大剂量 10ug；硝酸脂类：扩张 V，降低前负荷，扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉-治疗肺动脉高压，起始剂量 10ug/min; C.ACEI 类：（ARB）心衰最基本病理改变：心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。ACEI 可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。禁忌症：血钾＞5.5mmol/L，血肌酐＞225mmol/L，双肾动脉狭窄，妊娠禁用，干咳换 ARB。2-3 周起效，故急性心衰不用； D.β-阻滞剂：（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种可以治疗慢性心衰，因 2 月起效，故急性心衰不用。禁忌症：心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。适应症：心衰伴陈旧性心梗； F.洋地黄：增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。绝对适应症：心衰+心腔扩大，心衰+房颤。禁忌症：（急死的肥鱼价格低）急性心梗 24h 内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。洋地黄中毒：最早表现：厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：快速心律失常伴房室传导阻滞。 鱼钩样改变：S-TT 下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。治疗：立即停药，血钾低- 补钾。不低给苯妥英钠（首选）或者利多卡因。严禁电复律-导致室颤。 急性左心衰：病因：广泛前壁心梗。临表：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。 治疗：先看血压，血压高硝普钠，血压低，首选西地兰，不高不低＞90/60 呋塞米。 心律失常（重点：房颤、室上速、室速、房室传导阻滞） 1、心