赤峰市新型农村牧区合作医疗工作方案.docVIP

赤峰市新型农村牧区合作医疗工作方案 为保障新农合政策落实到位，最大程度的提高参合农牧民受益水平，根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》和《内蒙古自治区2014年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发〔2014〕1号），结合我市实际，制定本方案。 一、基本原则 （一）坚持市级统筹原则。全市统一补偿方案，财政补助资金和个人缴纳费用实行专户管理，市和旗县区设立新农合基金专户，市合管办设立基金支出户，确保市内补偿标准统一和农牧民群众公平受益。 （二）坚持分级诊疗原则。利用新农合资金经济杠杆作用，合理分流病人流向，引导病人在基层医疗卫生机构就诊。 （三）坚持便民利民惠民原则。逐步提高报销比例，严格控制资金结余，确保农牧民群众最大程度受益。保持新农合经办机构与定点医疗机构信息网络畅通，市内所有定点医疗机构必须做到即时结报。 （四）坚持可及性与公平性原则。做到以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余，确保基金安全。基层医疗卫生机构要全部实行门诊统筹，扩大参合农牧民受益覆盖面。 二、工作目标 户籍农牧民参合率保持在95%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%。新农合年度补偿封顶线6万元，新农合大病保险年度理赔封顶线24万元，年度综合封顶线30万元。年度资金结余不超过15%（含风险基金），累计资金结余不超过25%（含风险基金）。 三、基金分配 全市新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险基金、风险基金和各旗县区新农合调剂基金五部分。各项基金可以统筹调剂使用。 （一）门诊统筹基金。按参合人数60元/人提取。取消15元/人普通门诊资金定额。 （二）住院统筹基金。年度筹资总额扣除风险基金、门诊统筹基金、大病保险基金部分的全部剩余基金。 （三）大病保险基金。按参合人数30元/人提取。 （四）风险基金。按当年筹资总额3%提取风险基金，总额不超过当年基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。 （五）各旗县区新农合调剂基金。2013年及以前家庭账户、门诊统筹、住院统筹沉淀资金和旗县区提取的新农合风险金统一作为各旗县区新农合调剂基金。 四、基金管理 坚持以收定支、按量分配、合理补偿的原则，强化新农合基金预算管理。改革新农合基金支付方式，实行定点医疗机构门诊和住院费用支付总额预算管理，由原来按每月实际垫付支出数额拨付调整为“分期预拨、年终结算”。推进新农合支付方式改革，改变传统单一按项目付费方式，探索实行按项目付费、按病种定额、按床日付费和按人头付费多种方式相结合的混合付费模式。 （一）门诊统筹基金管理。一般门诊治疗、门诊观察、门诊慢性病资金以旗县区为单位按年度进行总额预算、基金预付、统筹调剂。一般门诊治疗和门诊观察资金仅限于在实行国家基本药物制度的苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构使用。各旗县区根据其门诊人次、服务能力等情况合理分配门诊统筹基金，要保证嘎查村卫生室所占补偿资金比例在合理范围内。 （二）住院统筹基金管理。以市为单位按年度进行总额预算，用于支付普通住院、无责任方意外伤害住院、住院分娩、门诊大病、重大疾病救治等患者医药费用报销补偿。按照90%的住院患者在旗县区内治疗和分级诊疗的政策要求，合理预算分配苏木乡镇级、旗县区级、市级、市外定点医疗机构住院患者补偿资金比例，适当增加苏木乡镇级定点医疗机构住院补偿资金额度。借助预算资金分配的调控作用引导患者就医流向，提高患者在苏木乡镇级定点医疗机构的就诊率。住院统筹资金的预算安排分级确定。旗县区经办机构测算本区域内住院统筹资金的使用分配明细，市合管办综合审核分析旗县区资金分配数据，制定全市住院统筹资金使用分配政策。市合管办对新农合基金使用情况实行预警制度和公示制度，确保新农合基金安全。 （三）大病保险基金管理。大病保险主要对参合住院患者患大病发生的高额医疗费用,经新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。2014年新农合大病保险暂不招标确定商业保险机构进行承办，由新农合管理经办机构承办。 （四）风险基金管理。由市财政局按要求提取并储存在新农合市级基金专户，主要用于弥补旗县区年度新农合基金透支部分50%补助，以及大病保险资金亏损应由新农合负担部分的补助。 （五）各旗县区新农合调剂基金。该基金储存在各旗县区新农合基金专户，暂时用于各旗县区超出年度补偿基数的支付、二次补偿和一般诊疗费的集中支付。如果调剂基金不足以支付年度超出补偿基数50%部分，不足部分由旗县区财政支付。二次补偿需在全市范围内集中统一开展，各旗县区未经市合管办批准不得进行二次补偿。一般诊疗费支付资金暂时不在年度新农合基金中列支，按照参合人口数8元/人提取，以乡镇为单位由乡村两级定点医疗机构包干使用，实行总额预算、提前预付、定期结算和绩效考核管理。今后各旗县区新农合调剂基金不再出现增量。 五、补偿办法 赤